三种评分法对重症急性胰腺炎患者并发胰腺感
伏添，王学莉，童智慧，李维勤
汉中市三二〇一医院重症医学科
医院普通外科
目的：探讨序贯器官衰竭评估（SOFA）评分、急性生理与慢性健康评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分和腹部CT胰腺外炎症（EPIC）评分对预测重症急性胰腺炎（SAP）并发胰腺感染的意义。
方法：选取例SAP患者进行研究，入院24h内对患者进行SOFA、APACHEⅡ和EPIC评分，分析三种评分方法对预测患者病情的价值。
结果：感染组患者三种评分均高于非感染组，且差异均有显著性统计学意义（P＜0.05）。在已并发胰腺感染的SAP患者中，发现APACHEⅡ评分、SOFA评分和EPIC评分的AUC数值依次为0.、0.、0.，说明三种评分在感染结局的评估中具有一定的价值。EPIC评分和APACHEⅡ评分的灵敏度相等，均高于SOFA评分；APACHEⅡ评分和SOFA评分的特异性均高于EPIC评分。将三种评分做逻辑回归分析显示，EPIC评分对SAP并发胰腺感染有预测价值（P＜0.05）。
结论：三种评分法对SAP患者的感染结局评估有一定的价值。EPIC评分为SAP并发胰腺感染的危险因素，具有预测作用，可帮助临床早期采取必要的临床干预。
重症急性胰腺炎（SAP）属于胰腺炎的一种特别表现形式，其特点是患病突然，病情进展快，病死率高。文献报道显示，SAP的病死率在7%～50%。SAP后期，有80%是因多器官功能障碍综合征（MODS）而死亡。而胰腺继发感染是诱发MODS的重要诱因之一。SAP继发胰腺感染与脑血管意外、心肌梗死共同起构成引发猝死的三大疾病。近年来，随着SAP非手术治疗手段的进步，尤其是早期肠内营养（EEN）支持理念的推广和实施，大大降低了肠源性感染的发生，起到改善患者结局的目的。与此同时，积极寻找SAP患者胰腺感染的危险因素，及早预测并预防和减少SAP胰腺感染，亦是减少SAP患者病死率的关键。既往研究显示，急性生理与慢性健康评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分、腹部CT胰腺外炎症（EPIC）评分、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分均对判断SAP患者病情所处的阶段、危急程度以及结局有一定的预测参考价值。我们探讨三种评分方法对例SAP患者并发胰腺感染的预测价值，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取年3月至年6月南京军区南京总院收治的SAP患者87例，以及年7月至年12月我科收治的SAP患者40例，共例SAP患者进行研究。患者治疗2周后，根据腹腔穿刺和细菌培养结果将患者分为感染组（n=21）和非感染组（n=）。感染组患者男12例，女9例，年龄为28～67（50.16±10.38）岁。病因：胆道疾病8例，乙醇与高脂饮食8例，高脂血症2例，特发性3例。非感染组患者男61例，女45例，年龄为26～71（51.24±14.55）岁。病因：胆管疾病41例，乙醇与高脂饮食45例，高脂血症8例，特发性12例。两组患者的性别、年龄、病因等均无统计学差异（P＞0.05）。纳入标准：①患者有SAP的体征，诊治过程符合中华医学会外科学会胰腺学组制订的《急性胰腺炎的临床诊断及分级标准（年第二次方案）》中对该病症诊治的要求；②患者住院期间病历资料完整。剔除标准：入院时已有明确感染的患者。
1.2 治疗方法
常规处理：患者入院后均以医院普通外科重症急性胰腺炎临床诊疗规范为标准进行治疗。采取的措施有：①输注液体，补充患者的血容量，改善患者微循环，预防患者出现低灌注损伤；②预防性应用抗生素，选择能穿过血-胰屏障，并对肠道中细菌产生效果的抗生素；③纠正患者的低氧血症；④早期鼻饲大黄，采用芒硝外敷，促进胃肠功能恢复；⑤尽早对患者进行EN支持，尽可能在72h内达到20kcal/kg/d目标剂量。对急性胃肠损伤（AGI）I级的患者，于24～48h经空肠营养管给予EN，同时，尽量减少影响胃肠蠕动药物（如儿茶酚胺、阿片类）的使用。急性胃肠损伤Ⅱ～Ⅲ级的患者，在监测和处理腹腔内高压、应用促进胃肠蠕动和肠道益生菌等药物时，EN需减量。EN制剂选用百普力、百普素、能全力或瑞先，应用营养泵通过空肠营养管匀速泵入。⑥胃肠减压、禁食、抑酸抑酶；⑦腹腔渗液量多者，对患者行穿刺灌洗引流；⑧合并休克或MODS患者，尽早行持续床旁血液净化治疗。对有继发胰腺感染的患者，加强抗感染和免疫调控治疗。对常规治疗仍无法控制脓毒症或腹腔间隔室综合征的患者，则考虑行胰腺坏死外引流或剖腹减压等手术治疗。
1.3 胰腺感染的诊治标准
对该病症的诊治应以下列条件为基础：①腹部疼痛或按压有痛感、反跳痛、肌紧张或肠鸣音消失。②CT影像显示腹腔中或胰周病灶区域产生气泡。③至少满足全身性炎症反应综合征（SIRS）诊治标准中的两项。SIRS诊治标准：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸频率＞20次/min或PaCO2＜4.27kPa（32mmHg）；④外周血WBC计数＞12×10^9/L或＜4×10^9/L或未成熟粒细胞＞10%；⑤对胰腺坏死组织以及腹腔脓液等处的病原菌培养呈阳性。符合上述4项中的3项就可诊断为胰腺感染。
1.4 研究方法
①24h内收集患者的体温、血压、心率、呼吸、平均动脉压、离子、肌酐、血细胞、凝血时间、格拉斯哥昏迷评分等生理指标，对患者给予APACHEⅡ评分和SOFA评分。②对患者进行EPIC评分。所有患者均接受CT扫描，并参照《中国急性胰腺炎诊治指南》的评分标准：无胸膜渗出为0分，单侧胸膜渗出为1分，双侧胸膜渗出为2分；脾周、肝周、肠襻间或盆腔内无腹水为0分，1处为1分，≥2处为2分；无后腹膜炎性反应为0分，单侧后腹膜炎性反应为1分，双侧后腹膜炎性反应为2分；有肠系膜炎性反应为1分，无肠系膜炎性反应为0分。③分别收集记录患者的APACHEⅡ评分、SOFA评分和EPIC评分。对感染组和非感染组的数据进行比较，并分析三种评分法对感染结局的评价以及对并发胰腺感染是否具有预测价值。
1.5 统计学方法
本研究所有数据输入EXCEL建立数据库，使用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料采用x±s表示。以并发胰腺感染作为本研究中SAP患者的结局观察指标，运用受试者工作特征曲线评价三种评分法在感染结局评估中的价值。通过逻辑回归分析评价三种评分法对SAP并发胰腺感染是否具有预测能力。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 三种评分法
感染组患者三种评分均高于非感染组，且差异均有显著性统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 感染结局评估
三种评分法的AUC值依次为0.、0.和0.，说明三种评分法对并发感染患者的结局均有一定的评估价值，但两两比较差异均无统计学意义（APACHEⅡ比EPIC，Z=0.，P＞0.05；APACHEⅡ比SOFA，Z=0.，P＞0.05；EPIC比SOFA，Z=0.，P＞0.05）。EPIC评分和APACHEⅡ评分的灵敏度相等，均高于SOFA评分。APCHAⅡ评分和SOFA评分的特异性高于EPIC评分，见表2。
2.3 回归分析
进一步行逻辑二元回归分析发现，在三种评分法中，EPIC评分对SAP是否继发胰腺感染具有预测价值（P＜0.05），见表3。
3 讨论
随着对SAP研究的不断深入，目前对SAP急性炎症期的治疗已取得良好的效果，病死率也已降至10%左右。之后胰腺继发感染和感染相关的并发症成为SAP患者的主要死亡原因。据统计，有高达80%的SAP死亡患者与继发胰腺感染有关。随着对肠黏膜屏障功能认识的不断深入，发现SAP患者胰周和胰腺外器官感染的细菌来源于肠道，且在患病早期即有肠黏膜屏障的损害以及细菌、内毒素易位。目前，被国内外广泛接受的EEN模式，即在急性期内，当血流动力学和内环境稳定后，尽早建立空肠营养通道行EN支持，并应用谷氨酰胺（Gln）等多种营养素以维护肠黏膜屏障的完整，从而降低肠源性感染的发生，起到改善患者结局的目的。临床实践证实，EN开始的时机越早，患者的耐受性越好，目标疗效越佳、肠源性感染的发生率越低。一些实验亦已证实，EEN能减轻肠道内毒素的吸收，降低细菌和内毒素易位。可以说，EN的积极规范化应用是降低SAP患者并发胰腺感染的重要手段之一。研究可能预测SAP继发胰腺感染的有关因素，对减少感染发生的概率以及由此导致的病死率同样具有重要的临床价值。APACHEⅡ评分常用于评价SAP病情的严重程度。目前的研究多认为，两者的关联性表现为评分越高，SAP患者的病死率越高。APACHEⅡ评分与SAP继发胰腺感染存在一定的相关性，而SOFA评分亦可较好地预测SAP患者的结局，而且SOFA评分对SAP患者结局的预测作用高于APACHEⅡ评分。CT评分在SAP的诊断和结局评估上发挥着重要的作用。EPIC评分包括胰腺大小指数（PSI）、CT严重指数分级评分（CTSI）、巴尔萨泽CT分级等在内的所有CT评分手段中唯一一个引进胰腺外指标的手段。该方法较简单，无需进行增强，患者入院24h内即可进行评分。ROC曲线是目前对结局进行预测最好的方法。本研究中以并发胰腺感染作为SAP患者的结局观察指标，其AUC均＞0.75，说明三种评分法在以并发胰腺感染作为结局的评估中具有一定的价值。而进一步的逻辑回归分析显示，在三种评分方法中，只有EPIC评分对SAP是否继发胰腺感染有预测价值。
本研究结果说明，三种评分方法对SAP患者感染结局的评估有一定的价值，而EPIC评分为SAP并发胰腺感染的危险因素，具有预测作用，可帮助临床早期采取必要的干预。但我们也注意到，本研究中三种评分的AUC值均未超过0.8，提示三种评分法对感染结局的评估可靠程度还不十分满意。而进一步的逻辑回归分析更显示，APACHEⅡ评分和SOFA评分对SAP并发胰腺感染并不具有预测作用。我们分析可能与下列因素有关：①可能与我们仅选择24h内评分，未进一步选择48h、72h的评分进行动态预测；②入住ICU的SAP部分患者经过相关科室的积极处理后，可能会对评分产生一定干扰。这也提示我们，有必要进一步纳入更多病例，进行大样本、多中心的分析，以进一步证实三种评分方法对SAP继发感染的预测价值。
参考文献
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