创伤性胰腺炎的多学科联合救治一例
来源：中华外科杂志,,53(09)
男性，28岁。因"胰周坏死组织清创引流、膈肌修补术后7d病情恶化"入院。患者8d前因车碾压胸腹部致闭合性胸、医院救治。
入院时胸痛明显，伴有呼吸困难和咯血，无腹痛、腹胀，双侧髋关节疼痛；生命体征平稳，无异常腹部体征；胸部CT示左肺上叶斑片影，双侧胸腔少量积液，多发肋骨骨折，腹部CT未见明显异常(图1)。
图1车碾压胸腹部致闭合性胸、腹外伤患者伤后4h上腹CT图像，未见异常
诊断为全身多发伤，闭合性胸外伤，多发肋骨骨折，胸腔积液，骨盆骨折。发病后第2天，患者呼吸困难逐渐加重，心率增加至次/min，白细胞计数26.2×/L，G%95.24%，体温39.5℃，呈休克表现。
复查胸部CT示左侧大量胸腔积液，左侧膈肌抬高，行胸腔闭式引流术后，见暗红色血性液体引出。征得家属同意后，行剖胸剖腹探查，术中见左侧膈肌破裂，胰腺体尾部及左上腹软组织碾挫严重，胰周较多坏死组织；行胰周坏死组织清创引流、膈肌修补术。术后患者病情略有缓解后再次恶化。
患者入ICU监护治疗，呼吸机辅助呼吸，血管活性药物维持循环，持续性血液滤过。患者一般状态极差，心率～次/min，持续高热39.0～40.2℃，腹部CT示腹腔积液，白细胞计数23.07×/L，G%89.24%，血淀粉酶U/L，尿淀粉酶U/L，腹腔引流液淀粉酶U/L，血细菌培养见嗜麦芽窄食单胞菌。
全院多学科会诊后认为：患者为胰腺外伤后继发创伤性胰腺炎、弥漫性腹腔内感染、感染性休克、多器官功能衰竭，应尽早再次实施手术治疗。
发病后第11天，患者在全身麻醉下行第2次手术，沿上腹部原切口入腹，加行横切口，呈"├"型；术中见术区粘连严重，腹腔内大量脓性渗液，大网膜上可见明显皂化斑，左上腹、胰周大量坏死组织(图2)；轻柔操作、避免医源性副损伤，尽量清除胰周坏死组织；打开胃结肠韧带左侧半、脾胃韧带、脾结肠韧带，松解胰床及腹膜后间隙，使左上腹区"融合为一个空间"；关腹时不缝合"├"型切口的横切口，以便术后充分引流和分阶段清创(图3)。术后患者感染性休克明显改善，心率降为次/min以下，体温恢复正常，术后第3天脱离呼吸机，第4天意识清醒。
图2第2次手术探查术中图片，可见左上腹、胰周大量坏死组织
图3术中敞开"├"型切口的横切口，以便于术后充分引流和分阶段清创
术后为控制胰瘘和腹腔内感染，应用黎式引流管持续冲洗左上腹，并定期(每2天一次)清除胰周持续脱落的坏死组织(图4)。治疗过程中，随时根据患者的实际情况与需要行床旁超声检查，必要时在超声引导下行胸腔或腹腔穿刺引流。术后17天换药时被发现术区出现结肠内容物，经过反复观察见横结肠表面约0.5cm×0.5cm瘘口(图5)，考虑为创伤性胰腺炎继发的腐蚀性肠瘘。为避免术区污染，用紫草油纱布隔离瘘口和腹腔，并增加每日换药次数，同时给予全胃肠外营养。
图4换药时清除进行性脱落的胰周坏死组织
图5创伤性胰腺炎所致的腐蚀性结肠瘘
术后19天自横切口及引流管流出少量血性渗液，血红蛋白g/L，超声检查示腹腔内积液。应用止血药物、输血及填塞压迫止血等措施，出血停止，生命体征平稳。此后虽偶有出血，但均很快自行停止。发病后第41天切口和引流管内见大量活动性出血，血红蛋白降至78g/L，呈现失血性休克表现。急诊剖腹探查，将横切口向左侧腹延长，探查见胃网膜左动脉喷射状出血，予以缝扎止血，确认术区无其他活动性出血后，再次放置引流，并仍保持横切口为开放状态。
患者结肠瘘经非手术治疗近1个月后，仍未见明显好转，遂于发病后第52天，于全身麻醉下行回肠末端造口、横结肠瘘口一期缝合(图6)。
图6第4次手术的回肠末端造口、横结肠瘘口一期缝合
术后患者恢复良好，横结肠瘘口愈合，可以正常进食。此后，继续坚持每日左上腹冲洗、换药，直至胰瘘和腹腔感染彻底治愈。发病后第82天，在局部麻醉下清创缝合上腹部横切口(图7)。发病后第天，患者回肠末端造瘘6个月后，行第6次手术，回肠末端闭瘘、重建消化道连续性(图8)。术后患者恢复良好。出院前全面复查各项指标及胸、腹部CT，无异常。患者于发病后第天出院，随访至今，生活、工作正常。
图7第5次手术清创缝合上腹部横切口
图8第6次手术闭瘘、重建消化道连续性
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