重症急性胰腺炎营养支持治疗4重点
重症急性胰腺炎（SAP）属于临床上常见急症之一，其临床病理复杂多变，早期即可发生全身炎症反应综合症（SIRS）、多器官功能衰竭（MODS），病死率高达36%-50%。
由于SAP患者处于高代谢和高消耗状态，体内蛋白质分解大于合成，加上一系列的并发症的发生，使得SAP的营养支持治疗常贯彻于整个病程。
以下总结了SAP营养支持治疗中应注意的四大要点，希望能为临床工作者们提供帮助。
1肠外营养需先行SAP患者短期内未恢复肠道功能前，为避免胰液分泌，应先予肠外营养，每日补充能量约30kcal/（kg?d），肥胖者和女性减10%，热氮比以kcal：1g或氨基酸1.2g/（kg?d）为宜，注意补充电解质及维生素，采用全营养混合液方式输注。
图1.营养液输注途径示意图（图片来源：medbullets网站）
长期全肠外营养（TPN）易引起医源性肠饥饿综合征，使肠系膜上皮萎缩、肠道菌群失调、肠道屏障破坏、细菌和毒素易位而发生肠道衰竭，故需尽早过渡到肠内营养（EN）。
2肠内营养要尽早当SAP患者内环境紊乱纠正后，一旦肠功能恢复，要尽早开始进行EN。EN能维持肠屏障功能，防止肠道衰竭，继发感染和MODS的发生。研究显示，早期肠内营养可以有效改善SAP患者的营养状态，缩短住院时间。
通常发病第3-7天，在排除消化道出血、肠梗阻、心肺功能不全等基础疾病后，根据患者的实际情况评估判断患者的营养状况，并制定个体化方案进行EN。在此阶段的重点是增加营养摄入，总能量保证每天30-35kcal/Kg，才能获得能量和正氮平衡。
图2.五大营养素热量转化图
3营养物质慎选择EN的营养配方由要素营养逐渐过渡到整蛋白营养，不能满足机体需要时通过肠外营养补充。经口饮食应从少量、无脂、低蛋白饮食开始，逐渐增加食量和蛋白质，直至恢复正常。
图3.面包的营养成分（图片来源：Shutterstock）
年中国SAP诊断与治疗指南建议在SAP患者营养治疗中添加谷氨酰胺。卢绮萍及其团队对此进行Meta分析后认为，经肠外途径添加谷氨酰胺治疗效果更佳。
4置管要求应注意早期肠内营养的并发症主要是腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，且经口、胃或十二指肠给予营养剂将促进胰酶和碳酸氢盐的分泌，因此初期肠内营养建议将营养管安放在十二指肠Treitz韧带以下20-40cm，能避免营养液返流和胃储留所引起的症状，并不会刺激胰液分泌。
图4.鼻饲患者示意图（图片来源：eldercarethailand网站）
注意控制好营养液温度(35℃-45℃)以减少冷刺激引起的肠痉挛。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，在输注营养液的前后应用温水冲管，若温水冲洗无效，则可采用碳酸氢钠冲洗。
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