悟辨证论治思想之奥义，践个体化治疗
医院通过实施3例创新性手术，成功走出了中医思想与西医实践相结合的新路子
辨证论治体系的形成与发展辨证论治是中医学的精髓和灵魂，汇集了几千年传统文化的科学结晶，它是中医学中最富特色和优越性的内容之一，也是指导临床实践的诊治原则。辨证论治思想通过指导中医临床“辨证求因”“辨证分型”“辨证用药”，体现了原则性和灵活性。西医所讲的个体化治疗与辨证论治异曲同工，他们是精准治疗理念高度概括。也是指导临床实践的诊治原则。
医院外四科将“个体化治疗理念”应用到了普外科手术上，针对3例特殊病人采取了不同常规的治疗方案，使患者顺利康复，满意出院。
一：患者女性，66岁，腹痛3天，加重2小时入院。结肠镜提示直乙移行部距齿状线18cm处见环肠壁不规则增生，肠镜不能通过。病理示直肠癌。术前患者血常规及各项生化指标正常，CT未显示结肠其他部位肿瘤，患者手术指证明确。决定行腹腔镜下直肠癌根治术。
术前进行针对手术进行了讨论，出现1个问题，即如果患者在其他结肠部位存在较小的，可能在CT下无法发现的肿瘤怎么办？腹腔镜手术有很多优点，但是在肿瘤的感知检查不如开腹手术，但开腹手术仍然无法感知到较小的结肠肿瘤。最终问题的焦点集中在如何以最少的创伤、给予患者最完美的治疗。后来经过集思广益，提出来一个可行方案，那就是肠镜与腹腔镜双镜联合行直肠癌根治术。
手术在胃镜室刘主任的大力支持下、在王医师和孙医师的积极参与和无私帮助下顺利完成。患者术后2.5天排气排便，后顺利出院。
本例手术是医院首次以“双镜联合”的方式完成了直肠癌根治术。充分体现了医院不同部门之间相互合作的重要性，同时也反映了在医院院领导医院呈现出了“全院一家亲”的大好局面。
二：女性患者，52岁，查体发现胆囊结石5年，入院要求手术治疗。B超示结石直径约2cm，且5年来变化不大。
患者入院后即坚决不同意腹腔镜胆囊切除术，要求行腹腔镜保胆取石术，否则要求转院治疗。
术前科室对该患者病情即患者的心理进行了研究，认为患者的要求是合理的。
首先患者结石5年来变化不大，其次患者并无症状。患者只因恐惧结石可能引起胆囊癌变而要求手术治疗。保胆取石合理，但理论依据在哪里。寻找依据首先要搞清楚2个问题：一个是胆囊的重要性，另一个是胆囊结石是胆囊的问题还是胆汁的问题。
胆囊不仅是人体消化系统的重要器官，胆囊黏膜尚可分泌黏液及IgA抗体，参与构建胆道的免疫防御系统。临床上可见到部分病例胆囊切除后的病例、出现不同程度的腹痛腹胀、纳差、反流性食管炎、胃十二指肠炎等症状。其他方面的问题，如胆囊切除术导致的周围组织损伤，包括胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤及胆总管结石的发生率增高等而且有研究表明胆囊切除术后可引发结肠癌发病率增高。然而，保留胆囊也有其限性，如结石复发率高，由此引起的胆管阻塞、胆源性胰腺炎、胆囊癌变等并发症。因此，对胆囊结石治疗术式的选择不应一概而论。
从全世界范围看,70%80%的胆囊结石为胆固醇结石。因此对胆固醇结石成因的研究早已成为胆道外科的热点。有些专家强调:成石性胆来自肝脏胆汁中的主要成分胆固醇、胆色素、胆汁酸、胆盐、脂肪酸等都不是由胆囊决定的这些成分的改变与人们的生活水平、生活习惯、饮食习惯及肝脏本身的功能有很大关系。“成石性胆液”的形成主要与肝脏的成分代谢调节失衡有关。即:肝细胞摄取、合成、分泌胆固醇增多,酯化作用下降;肝脏胆汁酸合成抑制;胆液中磷脂含量及成分的改变。何铁汉等也认为胆固醇结石形成之前就存在脂类代谢紊乱,使分泌到胆汁中载脂蛋白浓度减少,成核时间缩短,促进胆固醇结石的形成。可见胆囊并不是形成结石的根本原因在此基础上否定了“温床学说”认为的“胆囊能生长结石”的理论因此切除胆囊治疗胆囊结石病日渐不合理。
综上：胆囊结石患者、保胆与不保胆实施的依据是保胆的手术指证。具体如下：
(一)适应症：1.没有症状的胆囊结石，即所谓结石“静息状态”.2.胆囊必须具备有良好的收缩功能：口服胆囊造影或脂餐后B超提示：胆囊收缩达1/3以上。3.胆囊不能过大或过小，胆囊长径在6-8cm之间，囊内不能有分隔。4.上腹部最好没有开腹手术史、穿孔等急性炎症史。5.B超下：胆囊胆汁内透声良好、胆囊粘膜光滑、胆囊壁在3～4mm以内，结石为单个或多个（泥沙样结石除外），形态规整，结石可随体外的改变而移动。
(二)禁忌症：1、胆囊萎缩、胆囊壁增厚，胆囊腔消失，合并胆总管结石者。
2、胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出者。3、胆囊管经术中造影证实梗阻者。4、Mirizz综合症。5、证实胆囊已完全丧失功能。6、术中B超造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现者。
针对患者的情况，医院对患者实行了精准的个体化治疗，在完全腹腔镜下完成了与胆道镜双镜联合的胆囊小切口保胆取石术。术后1天进食，4天后患者顺利出院。
该例手术是医院首次完成的完全腹腔镜下双镜联合的小切口保胆取石术
三：女性患者、84岁、既往有胆石症病史、EST手术史、脑血栓病史、高血压病史、糖尿病病史、肺气肿病史，发作性右上腹疼痛2天入院，入院后查体患者全身皮肤面膜黄染，稍活动后就有憋喘情况出现。入院后化验显示患者转氨酶、胆红素均为异常增高，白蛋白降低。CT提示胆囊结石胆囊炎，胆总管增宽、胆总管内多发高密度影。
入院后家属强烈要求行腹腔镜下手术治疗。医院医生委婉的拒绝了患者的要求，因为以患者目前情况来看，不论采取何种手术方式，手术风险都很大。但是如果采取非手术的单纯抗炎、保肝及对症治疗，患者生存的可能性依然很渺茫。这是摆在面前的非常严峻的问题。
以“辨证论治思想”对问题进一步研究发现，患者的“病”在结石、但是“症”在梗阻，其实不论是胆管先天性狭窄引起的胆道梗阻，还是胆管肿瘤引起的胆道梗阻，都能引起类似该症状出现。反言之、该患者目前肝、胆、心、肺功能障碍除了基础疾病相关之外，胆道梗阻、胆汁淤积是主要原因。
这样个体化治疗的方案出来了：先行解除梗阻，纠正患者全身状况再行手术治疗，取出结石、治疗疾病。
该患者先采取了“B超下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术”，将胆汁引向体外解除梗阻。引流第二天，患者右上腹疼痛症状近乎消失，进食量增加，引流5天后复查生化，肝功及胆红素及白蛋白接近正常，患者下床活动后无明显憋喘。
患者的肝、胆、心、肺功能得到了明显改善，手术风险大大降低。进一步与家属沟通，考虑患者年龄较大，且有肺气肿，如果采取腹腔镜手术，患者可能难以耐受术中的二氧化碳，建议行开放手术治疗，家属表示理解并同意手术。手术于胆汁引流后第7天进行，手术非常成功，术后患者顺利康复出院。
该例手术是医院首次针对高危重症结石病人，先以“微穿”手段行减黄治疗、改善患者的多脏器功能损害，再在住院期间完成手术治疗、治愈患者。
综上、将上述3例特殊病人的个体化治疗方案简单总结为4句话以供参考：1.手术设计要周全，双镜联合避风险。2.严控指证来保胆，无伤原则记脑间。3.先行减黄缓一缓，再行手术更安全。4.微创开放是手段，个体治疗最关键。
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