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超声辅助法置入经鼻空肠营养管在急性重症胰

急性重症胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)约占急性胰腺炎中的10%~20%,是一种发病急、进展快、并发症多、死亡率高的急腹症,是急性胰腺炎中病情危重的一种。近年来,随着对SAP病理生理过程的理解加深及重症医学的发展,该疾病治愈率有所提高,但总体死亡率仍高达17%左右。SAP的治疗除常规制酸、抑酶、控制补液量及纠正电解质紊乱外,近年来有学者主张早期进行肠内营养支持。研究报道,SAP患者在发病48~72h内行肠内营养不仅安全可行,而且能降低脓毒血症的发生以及患者的病死率。寻找一种方便可靠的空肠营养管置入的方法是给予肠内营养的关键。在超声辅助下置入新型的美国库派公司20-型经鼻空肠营养管,并在置管过程中监测患者各项呼吸及循环指标,评价该方法的安全性。

1临床资料

年3月-年5月,对18例SAP患者于超声辅助下将库派20-型经鼻空肠营养管置入患者空肠,患者均未经手术治疗操作前由ICU主治医师对患者进行全面评估,考虑患者1周内不能经口进食者予以及早置入空肠营养管。

2方法

2.1置管材料

采用美国库派公司20-型经鼻空肠营养管,该管道是淡黄色惰性聚氨酯材料,前端为手枪弹头形状,易于通过幽门且不易被胃肠道黏膜阻挡,具有抗酸抗氧化特性,内外壁均附有水溶性润滑剂,X射线可探测。随管配有1根导丝,尾端为Y型,营养和药物可以分别进入,必要时可联用双导丝置管以增加管道的硬度。管道长度cm,内径2.3mm,外径3.3mm,内膜有专利涂层,可减少营养液挂壁,防止堵塞。

2.2置入胃内

患者取半卧位。将经鼻空肠营养管经一侧鼻腔缓慢置入胃内,清醒患者嘱其完成吞咽动作,避免插入气管,利用超声探头于体表探查胃腔内快速移动的线性强回声,提示经鼻空肠营养管已经进入胃腔,再用20ml空针筒注入空气后以听诊器再次证实管端在胃内。

2.3置入空肠

将患者调整至右侧卧位,床头摇高≥30°,保持患者头颈躯干在同一纵轴上。利用床旁彩超由腹部探查胃腔,明确胃体(胃大弯及胃小弯)、胃窦以及幽门位置。如遇胃气回声较强干扰,可在置入导管时由普通胃管向胃内注入~ml生理盐水,再行体表超声探查,由助手用床旁彩超由剑突下向胃大弯侧观察导丝在胃内是否盘曲,置管者将经鼻空肠营养管缓慢向前推进。注意超声探查幽门管位置,如见导管呈伸直位进入,且手中感觉稍有阻力而阻力感持续保持,即表示导管已通过幽门。如超声探查未见导管进入幽门管且手中阻力感突然落空,继续置入阻力消失,提示可能在胃内盘曲,需撤回至贲门处并旋转导管或少许抽出导丝(增加头端曲度)继续推送完成过幽门前导管姿态调整,超声协助确认将鼻空肠管退至无盘曲后,再重新置管。

进入幽门后,当超声可见导管顺利前移(无折返)的同时手感落空,则明确提示导管通过幽门进入十二指肠。继续缓慢推进至鼻空肠管外露刻度~cm处,固定经鼻空肠营养管。经床旁X线腹部平片检查证实经鼻空肠营养管位于空肠上段后,缓慢退出导丝。以普通胃管接胃肠减压吸出胃内残余盐水,记录每名患者管道尖端位置、置管深度和置管时间。

3结果

18例SAP患者置管后经床边X线腹部平片确认管端位于空肠段17例(3例经改双导丝法后置管成功);所有患者均符合临床重症胰腺炎肠内营养支持要求,超声辅助法置管成功率94.4%。平均置管深度(.6±6.4)cm,操作时间(14.8±2.8)min。本组置管过程未发生心肺功能异常、消化道出血或穿孔等严重并发症。所有患者经鼻空肠营养管在位后12h均开始实施肠内营养,无反流、呕吐等并发症。

4讨论

目前国内研究普遍认为,在置入经鼻空肠营养管的方法中以内镜辅助置管法成功率最高,具有快速、直观和确定等优点,并不需要X线最后确定是否置入空肠,但该法经口气管插管患者无法实施,胃镜通常达不到灭菌的要求,而重症患者免疫功能低下,存在交叉感染的可能性;许多ICU也缺乏床旁内镜设备,如我科ICU必要时需请消化内科配合,休息日及夜间不易实施;清醒患者对胃镜反应强烈,必要时需镇静方可耐受。而X线透视下置管法,虽有报道成功率达97.96%,但ICU通常无床边X线透视设备,重症患者难以耐受搬动,医护人员需放射防护也是该方法难以作为常规方法的原因之一。螺旋型经鼻空肠营养管手法盲插成功率较低,仅为74.1%。被动等待法床边放置螺旋型经鼻空肠营养管,对于重症胰腺炎胃肠道动力减弱甚至消失的患者,该法成功率亦较低,置管12h空肠段成功率仅12%,置管24h空肠段成功率为27%。由于患者的胃内盘曲是手法置管容易失败的主要原因,而床边彩超则是外科ICU的常规设备,适应于床边操作,因此我们采用了超声辅助法置入库派经鼻空肠营养管,成功率高、可达到预定置管深度,操作时间较短,且简单易行、安全,侵袭性较小。本法不受胃肠功能障碍影响,清醒患者容易配合,且无并发症。

在置管过程中床旁彩超的作用不是引导营养管的前端,而仅是观察营养管有无在胃内盘曲。置管前充分胃肠减压的作用是为了尽量使上消化道内空气排空,以避免气体对超声的影响。通常认为的胰腺炎患者需要禁食水,是因为进食水时主动的经口吞咽动作可以增加胰腺的活动,但如经胃管被动注入生理盐水一般对胰腺分泌没有影响,而且置管成功后重新进行胃肠减压,整个操作过程是安全的。注入生理盐水后,在剑突下胃小弯向大弯侧以平行于胃的扇面进行观察,可见导丝的强回声,如出现多个回声,即代表空肠营养管在胃内盘曲。插管的手感与文献报道的类似,库派公司20-型经鼻空肠营养管是前端膨起的子弹形管道,进入胃后容易贴于胃大弯侧顺行进入幽门,通过幽门时有阻力最大感,通过后感觉阻力减小,但持续存在,如突然感觉阻力消失,最有可能是发生了贲门与胃大弯侧夹角处的管道打折后直接进入胃内盘曲,一旦发生盘曲,力量将不再传导至管道前端,此时即使前端已通过幽门进入十二指肠,也不会再前进,我们在实践中发现,推进速度过快是发生此类现象的重要原因,进入十二指肠出现持续阻力时,足够缓慢地进入并感受该阻力是置管成功的关键。如遇到贲门与胃大弯侧夹角过小的患者,使用双导丝法增加空肠管的硬度是较好的选择。为提高重症患者操作安全性,置管过程须由医师在旁严密观察患者病情与血流动力学变化,注意监测心率、呼吸、MAP、CVP及SpO2变化。如遇到置管中心率、呼吸、MAP、CVP波动范围≥20%,脉搏血氧饱和度下降≥5%时,应暂缓或中止置管操作。

SAP具有发病急、病情重、病程长等特点,空肠内营养支持是治疗的关键措施之一,我们利用超声辅助监控下置入库派经鼻空肠营养管取得了较好的效果,具有简单易行、安全、成功率高,患者耐受好等优点,且不需要搬动患者,可作为SAP患者营养支持治疗的常用置管方法之一。

文献来源

冷英杰,丁婷,缪羽,肖雪莲,林平冬.超声辅助法置入经鼻空肠营养管在急性重症胰腺炎中的应用与护理(解放军医院消化内科)

东南国防医药年9月第17卷第5期

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长按







































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