您当前所在的位置是:胆源性胰腺炎 > 治疗策略

分享胰腺肿块涵盖哪些疾病

随着高端CT、磁共振成像(MRI)设备应用的日益普及和胰腺精细扫描的逐渐推广,“胰腺肿块”的检出率明显提高。而由于部分人对“胰腺肿块”认识不足和对胰腺癌的极度恐惧,多数未能取得病理的“胰腺肿块”被当作胰腺癌来诊治。这不仅造成了医疗资源的极大浪费,增加鉴别难度,也使许多有治疗机会的其他胰腺疾病患者失去合理治疗机会。“胰腺肿块”究竟涉及哪些疾病?鉴别诊断要注意哪些要点?本文结合本人经验和文献复习,就上述问题谈谈自己的体会,希望对临床医生拓宽诊断思路有所帮助。

  胰腺内肿块

  胰腺内肿块特指那些起源于胰腺实质、胰管和胆总管胰腺段的病变,涉及解剖变异和良性、恶性病变数十种,肿块主体位于胰腺内是本组疾病共同的影像特点。

  良性“胰腺内肿块”

  胰腺起源的良性病变相当常见,其临床、影像表现与胰腺腺癌常有明显区别。

  先天疾病与解剖变异

  依据质地不同,“胰腺肿块”的先天变异可能分两类:

  

  图1胰腺异常突起(原发性肝癌患者,男性,41岁):术前检查发现胰颈局限性突起,平扫(图a)与增强扫描(图b)示突起部分与胰腺其余部分质地相仿。

  

  图2胰尾增宽(患者,男性,38岁):胰尾局限性增宽,最大宽径超过3.0cm,平扫质地均匀,胰管不扩张(图a)。

  

  实性主要有胰腺异常突起、胰体增宽、胰尾增宽和胰头增大4种表现,以胰腺异常突起(图1)和胰尾增宽(图2)为最常见。与肿瘤不同,无论平扫还是增强扫描,变异的胰腺组织与邻近正常胰腺组织的质地和强化幅度一致,两者间没有明确边界,局部胰管也不扩张。

  囊性囊性包括胰腺真性囊肿、多囊胰和先天性胆总管囊肿Ⅲ型等。“囊壁菲薄、没有壁结节、残余胰腺组织质地正常”是胰腺先天性囊性病变的共同特点。

炎性疾病

  胰腺炎性疾病的病理机制相当复杂,依据有无病原体可分为感染性和非感染性,从病理生理角度看,活动期与非活动期的病理-影像特点也截然不同。

  活动性炎症活动性炎症主要有局限性急性胰腺炎、胰腺结核、胰腺脓肿、自身免疫性胰腺炎(AIP)、胰腺分裂合并胰腺炎等。多数急性胰腺炎、胰腺结核、胰腺脓肿的临床表现、病史、实验室检查、影像学表现有其特征性,一般不难诊断。

  局限性急性胰腺炎以局部胰腺水肿、坏死和胰腺周围的渗出为特征,从诊断角度看,确定炎症原因十分重要。由于炎症范围较大,活动期难以清晰显示具体病因,可通过对症治疗中的密切随访来逐步明确病因。

  AIP起病隐匿,实验室检查又无特征性,影像学表现极具特征性(图3),只要检查规范,绝大多数能明确诊断。胰腺结核罕见,年轻人多见,多呈囊实性或囊性,肿块可较大,由于质地较软,胆管、胰管梗阻相对较轻,常有胰腺周围淋巴结肿大和肝、脾结核,延迟期环形强化是本病的影像特征。

图3AIP(患者,男性,62岁):胰尾形态饱满,T1WI呈略低信号,但胰管不扩张(图a),增强扫描,病变胰尾均匀强化伴局部胰腺被摸盔甲样增厚(图b),正电子发射体层摄影(PET)图像上有放射性浓聚(图c)。

  非活动期炎症非活动期炎症主要包括假性囊肿、不均匀脂肪沉积和寄生虫囊肿,病史、随访是诊断本组病变的关键。

  假性囊肿往往有明确的胰腺炎病史;随着长期随访,病变边界由模糊演变为逐渐清晰;与真性囊肿不同,假性囊肿的形态欠规则,囊液密度也略高。不均匀脂肪沉积

  只发生在胰头,没有占位效应,与正常胰腺组织界限欠清(图4)。

图4不均匀脂肪沉积(患者,男性,60岁):胰头形态尚好,胰头腹侧密度不均匀减低,平扫(图a)及增强扫描(图b)均显示为较低密度,局部胰管不增宽,与背侧正常密度胰腺分界尚清。

  寄生虫囊肿有特定的流行病学特征,胰腺外可以有类似病灶,慢性者囊壁可发生钙化。

  良性肿瘤

  常见良性肿瘤包括胰腺内分泌肿瘤(以胰岛细胞瘤居多)和胰腺囊腺瘤,胰腺血管瘤、胰腺脂肪瘤和胰腺淋巴管瘤则较为罕见。平扫可呈实质性、囊实性和囊性,增强扫描可呈多血供(胰岛细胞瘤、胰腺血管瘤)、乏血供等多种强化方式,单凭单次CT、MRI检查难以区分是哪种良性肿瘤。

  不过,“肿块生长速度慢、肿块远端没有梗阻性胰腺炎”是胰腺良性肿瘤的共同特点,通过双月间隔随访比较前后变化,不难鉴别多数胰腺良性肿瘤与典型胰腺腺癌。

低度恶性“胰腺内肿块”

  胰腺实性假乳头状瘤(SPTP)

  本病多为良性,偶为低度恶性,以年轻女性居多。肿块体积多较大(平均10cm),多呈卵圆形,境界清楚,有包膜,多呈囊实性,瘤内可有出血、坏死、囊变、钙化。若发现腹膜后淋巴结、肝脏、腹膜转移,则提示恶性。因生长缓慢,一般没有胆管、胰管的梗阻性扩张和胰腺炎。

图5SPTP(患者,女性,45岁):胰尾囊实性肿块,有完整包膜,增强扫描有强化,远端胰腺无炎症、胰管不扩张。

  胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)

  本病为分泌黏液腺瘤,影像学上以胰管扩张和慢性萎缩性胰腺炎为特征,扩张的胰管壁增厚,有强化,精细扫描偶可见壁结节。根据胰管扩张范围可分为分支胰管型(图6)、主胰管型和混合型。长期随访数据表明,上述病变演变缓慢(可数年无变化)。若有局部淋巴结肿大、肝脏转移,则提示恶性。

图6IPMN分支胰管型(患者,男性,43岁,反复胰腺炎发作2年余):CT、MRI提示胰头多囊性病变,磁共振胰胆管成像(MRCP)显示胰头病变为扩张胰管形成的迂曲管状结构。

  恶性“胰腺内肿块”

  原发性胰腺恶性肿瘤

  原发性胰腺恶性肿瘤包括胰腺腺癌、胰腺囊腺癌、胆总管远端癌、壶腹癌、胰腺淋巴瘤等。其中胰腺腺癌最常见,“肿瘤主体位于胰腺内、生长速度快、容易出现肝转移、肿瘤远端常有胰腺炎”是其主要影像特点,以1~2个月为间隔进行随访时病灶形态有明显变化。

  对于胆总管远端癌、壶腹癌,由于这些病变起源位置的特殊性,肿瘤很小时就出现胆管、胰管梗阻的相应表现,此时常规影像检查很难发现肿块,仅有胆管、胰管梗阻和扩张为特征,CT薄层扫描、多平面重建(MPR)、MRCP对胆管肿瘤的显示及诊断能力比常规扫描强。定期随访发现,胆管癌、壶腹癌的生长速度相对较慢。

  胰腺神经内分泌癌

  胰腺神经内分泌癌为胰腺内分泌细胞来源的一类恶性肿瘤,以恶性胰岛细胞瘤最常见。这类肿瘤在影像上为境界清楚的胰腺实质性肿瘤,当肿块较大时常有坏死,可有肝脏转移,与胰腺腺癌的主要区别在于其生长速度较慢(倍增时间可达数月~数年),一般不合并梗阻性胰腺炎(图7)。

图7神经内分泌癌(患者,男性,68岁):胰尾实性肿块伴脾脏转移(图b)合并肝脏转移(图a),增强扫描轻度强化,保守治疗11个月(图c)后复查,胰腺病灶缩小,脾脏转移灶

继发性胰腺恶性肿瘤

  对于继发性胰腺恶性肿瘤,局限于胰腺实质内的转移少见,原发肿瘤以黑色素瘤、乳腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤居多;可分为单发结节、多发结节及弥漫型,以单发结节者居多;可发生在胰腺任何部位;与胰腺腺癌不同,胰腺转移瘤多不伴胰管、胆管扩张及胰腺炎。胰腺外原发肿瘤病史是重要的诊断指标。胰腺旁恶性肿瘤或淋巴结转移侵犯胰腺者相当常见。

  胰腺旁肿块

  由于检查不规范和断面解剖知识不足,将胰腺旁结构、病变误认为“胰腺肿块”者并不少见,而“肿块”中央位于胰腺旁是这些结构、病变的共同影像特点。

  良性“胰腺旁肿块”

  先天疾病与解剖变异

  被误诊为胰头、胰颈肿块的胰腺旁肿块这类肿块主要有异位胰腺和十二指肠重复畸形。十二指肠前方异位胰腺并不罕见,平扫与增强扫描显示其质地与胰腺实质相仿。十二指肠重复畸形则多表现为紧贴十二指肠的球形或椭圆形囊肿(球状重复畸形),少数为有完整肠壁结构的双管道(管状重复畸形),临床上常发生憩室炎、十二指肠梗阻及盲襻综合征。

  被误诊为胰体、胰尾肿块的胰腺旁肿块这类肿块主要是空肠肠管。由于胰腺的走行扭曲,在个别横断面图像上,胰腺周围的空肠肠管呈“胰腺肿块”样表现(图8),连续层面观察或MPR分析,一般不难进行诊断。

图8胰旁肠管(患者,男性,53岁):胰旁肠管表现为胰尾软组织肿块(图a),其上方层面见到正常的胰尾(图b)。

  炎性疾病

  胰腺周围毗邻复杂、间隙众多,形成的炎症表现形式多样,可以单独出现,也可能是恶性肿瘤的伴随表现,如果病史不典型,常被误为“胰腺肿块”。

  脏器这类主要包括十二指肠穿孔、十二指肠炎、十二指肠乳头炎、十二指肠憩室炎等。

  间质包括假性囊肿、脓肿、结核、腹膜后纤维化、血肿、特发性淋巴结炎、巨淋巴结增生症、十二指肠周围炎等。

  良性肿瘤

  良性“胰腺旁肿块”包括脏器来源和间质来源,由于位于胰腺旁,对胰腺只是推压,较少导致胰腺炎和胰管、胆管的梗阻性扩张,某些肿瘤的质地和强化方式还有其特征性,只要想到,一般不难诊断。

  脏器来源包括十二指肠间质瘤和十二指肠腺瘤等。原发性十二指肠间质瘤多位于十二指肠降段,常被误诊为胰头癌,但与胰头癌不同,本病的肿块中心位于胰腺外,一般没有淋巴结转移、胰腺炎和胆总管、胰管梗阻性扩张,增强扫描显示肿块常有明显强化(图9),长期随访显示肿瘤生长速度缓慢。

图9十二指肠间质瘤(患者,女性,53岁,上腹不适4个月,无黄疸):腹膜后肿块将胰头推向前上方,肿块质地均匀,增强扫描呈明显均匀强化。

  间质来源包括神经源性肿瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤,异位嗜铬细胞瘤等。

血管性病变

  常见的血管性病变有门静脉瘤(图10)和脾动脉瘤等。如果仅进行CT平扫,上述血管病变可能被误认为“胰腺肿块”,MRI平扫和增强扫描可明确诊断。

图10门静脉瘤样扩张(肝硬化合并门脉高压患者,女性,61岁):CT平扫胰颈软组织密度肿块(图a),增强扫描(图b)和CT血管造影(图c)显示该“肿块”为瘤样扩张的门静脉。

  恶性“胰腺旁肿块”

  间质来源间质来源的恶性“胰腺旁肿块”以淋巴结转移(图11)最常见,淋巴瘤、脂肪肉瘤等则相对少见。胰腺周围是最常见的淋巴结转移部位,由于质地较硬,压迫、包绕胰腺及局部血管,可导致胰腺炎、胰管扩张等病理改变,仅从局部影像看,与胰腺腺癌进行鉴别有一定的难度(图11),“有胰腺外原发肿瘤、转移淋巴结的中心位于胰腺旁、生长速度和治疗反应与原发肿瘤同步”是淋巴结转移与胰腺腺癌的鉴别要点。

图11淋巴结转移(结肠癌术后30个月患者,女性,42岁):胰头旁肿块侵及胰头钩突(图a),PET显示放射性浓聚(图b),8个月后复查(图c)示肿块无明显增大。

  脏器来源脏器来源恶性“胰腺旁肿块”包括恶性十二指肠间质瘤、十二指肠癌、十二指肠淋巴瘤等。

  小结

  “胰腺肿块”是影像学上的模糊诊断,其涉及哪些解剖、变异与疾病未见过专门报道。本文以本人临床实践为基础,结合文献报道,发现可能被诊断为“胰腺肿块”者多达56种(胰腺内肿块27种,良性20种/恶性7种;胰腺旁肿块29种,良性23种/恶性6种),其中,恶性肿块仅占13种。胰腺腺癌是治疗手段最少、患者预后最差的病变,把一时诊断不清的胰腺病变都按照胰腺癌来处理不妥。诊断时如能充分考虑其他疾病可能,对提高现阶段“胰腺肿块”诊治水平意义重大。CT、MRI技术发展至今,胰腺检查技术也趋于成熟,规范逐步确立。笔者体会,规范的CT、MRI扫描、详细的病史分析、定期随访是鉴别“胰腺肿块”的关键,只要认真执行,多数胰腺肿块能确诊。

作者:王俭来源:中国医学论坛报









































广西治疗白癜风的医院
白癜风多少钱


转载请注明:http://www.ekmmq.com/zlcl/6127.html

  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: