热点文章荆全民肌钙蛋白增高与急性胸
作者：张金良(医院)荆全民(医院)
临床上常常遇到急性胸痛伴肌钙蛋白（cTn）增高的患者，第一反应我们会考虑为急性心肌梗死导致的心肌损伤坏死，但临床实际并不都是这样。下面就对肌钙蛋白的影响因素进一步探讨。
首先了解一下肌钙蛋白。肌钙蛋白是由结构和功能各不同的3个亚单位(cTnT、cTnI、cTnC)组成，参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的调节蛋白。CTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起;cTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物。cTnT和cTnI为心肌细胞特有,分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离型cTn迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,所以cTn的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损伤时,心肌细胞坏死,肌丝降解,引起结合型cTn释放,出现第二个峰且在血中持续时间长。肌钙蛋白（cTn）升高虽然是心肌损伤的标志，但并不能揭示损伤的原因。因为除急性心肌梗死外，有许多潜在的疾病也可引起cTn释放，如急性肺栓塞、心力衰竭、心律失常、心肌炎、恶性肿瘤、主动脉夹层、终末期肾病、糖尿病酮症酸中毒等。因此，在临床工作中，我们遇到急性胸痛患者伴肌钙蛋白增高，需要仔细进行鉴别诊断。主要考虑以下常见疾病的可能。
1，急性心肌梗死（AMI）。为急性胸痛最常见原因。一般而言，AMI表现为典型的缺血性胸痛症状，伴有ST-T明显改变（抬高或压低），结合cTn增高一般不难诊断。但要注意到是cTn在AMI发作的4h或以上才会达到最佳的灵敏度，准确判定症状发作的时间有赖于患者的主诉，然而这在临床上有时非常困难。因此对于大多数患者应在入院即刻及入院4-9h后采血以提供充分的AMI诊断敏感性。
2，急性肺栓塞（PE）。有文献报道，10％～50％的急性肺栓塞患者可出现cTn增高，其原因：1.肺动脉压升高引起急性右室张力增加，引起肌钙蛋白释放；2.灌注/通气不成比例，引起血氧含量降低、心输出量降低，引起低灌注，冠脉血流量减少。急性肺栓塞症状表现多样，缺乏特异性，较典型者表现为呼吸困难、胸痛、咳血，有些患者的胸痛表现与缺血性胸痛极为相似，再伴有肌钙蛋白增高，这给正确诊断带来困难。此时，需要进一步查D二聚体、血气分析、心电图表现，如D二聚体阳性、低氧血症低碳酸血症、典型的SⅠQⅢTⅢ表现（并不很常见），则高度提示PE，肺动脉增强CT或肺通气/血流灌注显像检查可明确诊断。肺栓塞患者肌钙蛋白升高与不良预后相关，有相关荟萃分析显示：血压正常的肺栓塞患者例，肌钙蛋白升高者的短期死亡率增加4倍。
3，急性心肌炎，心包炎。在病毒性心肌炎急性期，患者血清cTn阳性率达88.9％。急性心包炎也可表现为cTn升高（32-49％），虽然心包无cTn，但病变累及心外膜心肌也会引起这种变化—急性心肌心包炎。两者均有胸痛表现，心肌炎发病年龄轻，一般有发热等上感前驱症状，心电图ST-T改变最常见，可有各类型心律失常-各种早搏及传导阻滞常见；急性心包炎胸痛多与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重，心电图可表现为除aVR导联以外，呈弓背向下型ST段抬高，aVR导联ST段压低，与急性心梗不同，但部分病例也会表现为下壁导联定位改变。但冠脉造影冠脉正常。Imazio入选了例病人对心包炎和心肌心包炎患者进行对比，后者多见于：男性、年龄轻、多有近期发热合并胃肠道症状、合并肌痛和入院时ST段抬高常见，而且多见左室射血分数降低和心律失常，心包渗出较少。
4、主动脉夹层（AD）。胸痛为胸主动脉夹层最主要和常见的表现，一项有关急性升主动脉夹层的队列研究中，23.5％的患者肌钙蛋白I的水平增高。90％的AD患者胸痛特点为突发的胸部或后背部持续性、撕裂样或刀割样剧痛，而心电图无特异性ST-T改变，有助于鉴别。此外，临床上还要注意一些罕见情况，如主动脉夹层导致的急性心肌梗死。因主动脉撕裂的内膜堵住冠脉开窦口导致急性心肌梗死，多数影响右冠脉，表现为下壁（或伴右室/后壁）心肌梗死。此时患者心电图表现为典型的急性ST段抬高型心肌梗死，但患者胸痛为持续性，随时间持续不缓解或基本无缓解，这与心肌梗死胸痛规律不尽相同。此时需要医生仔细询问病史。既往有高血压，发病即刻胸痛即达高峰且持续长无缓解，双侧上肢血压或脉搏波动强度不对称等，需考虑AD的可能，主动脉增强CT或磁共振成像可明确AD诊断。
5、心尖球形综合征（Tako-Tsubo心肌病）。因本病表现类似急性冠脉综合征、心电图有ST段抬高或T波异常、心肌酶肌钙蛋白增高，极容易误诊，目前尚无统一的诊断标准。Prasad等提出的诊断标准，满足以下4条标准者可诊断本病：①短暂的左心室心尖部运动减弱或消失，且累及范围与单支冠脉的供血区域不一致；②冠状动脉造影无明显狭窄性病变，也无斑块急性破裂的征象；③新出现的心电图异常（ST段抬高或T波异常）或血肌钙蛋白水平升高；④除外以下情况：近期严重的颅脑外伤，颅内出血，嗜铬细胞瘤，心肌炎，肥厚性心肌病等。心尖球形综合征治疗无特异性。无症状者不需要特殊治疗。有症状者以对症支持治疗为主。存在流出道梗阻者可加用β阻滞剂。明显血液动力学改变如休克者可应用IABP支持。一般认为此病预后良好，大约5％的患者在2年内可再发。预防上主要避免应激刺激。
肌钙蛋白增高原因除前述有明显胸痛症状的疾病外，也可见于其他疾病。
1，心律失常及其介入治疗。心动过速可引起心肌细胞受累而导致肌钙蛋白升高。ChowCV等研究发现室上速患者37.2％肌钙蛋白增高，KanjwalK等报道在一些房颤患者中加钙蛋白也升高。心动过速至肌钙蛋白升高的机制可能与舒张期短导致心内膜下心肌缺血有关。另外，Laurent等发现房颤患者在行射频消融术后肌钙蛋白水平升高；而Nikolaou等研究发现植入起搏器后患者肌钙蛋白升高率为59％,但只有1.8％的患者肌钙蛋白浓度超过心肌损伤时肌钙蛋白的最低值（1.5μg/L）。这种情况通常是由于机械性损伤造成低水平肌钙蛋白升高，一般无需特殊处理。
2，心力衰竭。许多研究发现心力衰竭患者肌钙蛋白升高，其中一项多中心的ADHERE注册研究显示，6.2％患者肌钙蛋白升高，如果使用较低的cTn阈值，则75％的患者可以检测到肌钙蛋白升高。心力衰竭时，心脏前负荷和（或）后负荷过大，左心室充盈压增加，心肌纤维束被动拉长、易位、溶解，导致心肌细胞膜受损，导致肌钙蛋白升高。单纯心力衰竭患者肌钙蛋白升高并不明显，如肌钙蛋白明显升高，要注意合并急性心肌梗死的可能，此时要综合症状变化、监测心肌酶、肌钙蛋白以及心电图ST-T动态演变有助于鉴别诊断。
3，糖尿病酮症酸中毒。Geddes等对一小样本糖尿病酮症酸中毒患者的肌钙蛋白研究发现10％的患者肌钙蛋白升高。目前研究表明，糖尿病患者基本都存在慢性的心肌损伤，在尸检中，许多糖尿病患者存在微小的梗死灶，但冠状动脉并无明显严重的狭窄；此外，糖尿病患者多存在不同程度肾功能损害，肾脏清除肌钙蛋白能来下降也是导致肌钙蛋白水平升高的原因。
4，急性上消化道出血。急性上消化道出血发病凶猛。有报道显示，相对于溃疡出血，食管静脉曲张出血导致的心肌损伤更为常见，约占上消化道出血合并心肌损伤的80％。约19％的上消化道出血患者肌钙蛋白升高（＞0.5μg/L）。其机制可能为血容量锐减至心肌低灌注，心肌相对缺血而引起肌钙蛋白释放。
5，急性胰腺炎（AP）。国内已有报道胰腺炎常常可引起心肌损伤和心电图改变。王成友等进行了一项动物实验探讨急性胰腺炎大鼠心功能和肌钙蛋白I的改变。研究显示，AP发生1小时候，左室收缩和舒张功能呈进行性降低，AP发生3小时后心功能下降的同时伴有TNF-α和cTnI明显升高。章华萍等对急性坏死性胰腺炎（重症组）和急性水肿性胰腺炎（轻症组）心电图及肌钙蛋白比较研究中发现，心电图异常表现为ST-T改变、窦速、早搏、束支传导阻滞等，而重症组心电图％有异常，轻症组异常者占35％；肌钙蛋白监测示重症组明显高于轻症组，提示cTnI诊断胰腺炎患者心肌损伤一项精确、敏感的指标，且有助于判断病情及近期预后。
6，重症感染。败血症及脓毒血症常常伴有肌钙蛋白增高。有研究显示，肌钙蛋白和既往缺血性心脏病病史之间没有明显的关系，而肌钙蛋白增高与重症感染导致死亡显著相关。有些学者提出了可能的病理生理机制，重症感染患者血液动力学异常及微循环障碍是心肌局灶性缺血、循环中的内毒素及细胞因子对心肌的直接毒性作用导致肌钙蛋白释放。
7，急性脑卒中。包括缺血性、出血性卒中、蛛网膜下腔出血均可引起肌钙蛋白升高。Song等研究显示急性卒中者有10.8％的患者肌钙蛋白升高。目前急性脑卒中患者肌钙蛋白升高的病理生理机制仍不十分清楚。但已有多项研究表明，肌钙蛋白阳性卒中患者死亡率及远期致残率均明显增高，预后差。
除前述疾病，肌钙蛋白升高还见于其他一些疾病，如慢性阻塞性肺病、慢性肾病、恶性肿瘤及应用化疗药物、心脏创伤、剧烈运动，以及与PCI、CABG相关的肌钙蛋白增高等。目前，除冠脉疾病外，肌钙蛋白在其他疾病中升高的确切原因仍无法给出确定的解释，尽管有学者提出来一些假说，但仍有待于进一步的研究。鉴于包括冠脉疾病在内的许多疾病可有肌钙蛋白增高，在临床工作中就要求我们临床医生能够结合心电图、临床表现、实验室其他化验结果综合分析，开拓思路，跳出冠心病的范围进行思考，以尽力避免误诊或导致过度医疗情况的发生。
