贺亮，张浩，张平，周建平，董明，田雨霖以

以胰腺炎为首发症状甲状旁腺功能亢进诊断与治疗（附6例报告）

贺亮a，张浩a，张平a，

周建平b，董明b，田雨霖b

原文转载于《中国实用外科杂志》

，34(04):-

目的总结以胰腺炎为首发症状的甲状旁腺功能亢进（PHPT）病人的临床特点及诊治经验。方法回顾性分析年2月至年3月中国医院普通外科收治的6例以胰腺炎为首发症状的PHPT病人的临床资料，探讨该部分病人的诊断和治疗策略。结果6例病人中有4例并发急性胰腺炎，2例并发慢性胰腺炎。4例急性胰腺炎病人起病急、进展快，血钙均3.5mmol/L并出现典型的高钙危象症状，3例病人行手术切除病变甲状旁腺腺瘤，2例痊愈，1例死于药物性肝功能衰竭，另1例病人未行手术治疗，因高钙血症死亡。2例慢性胰腺炎病人临床症状较轻，均伴有胰管内结石，尽管血钙3.5mmol/L但未出现高钙危象的临床表现，手术治疗后胰腺炎痊愈，其中1例随访中胰腺炎出现反复发作，1例无复发。结论当胰腺炎未发现其常见病因而又存在血钙正常或异常升高时，应警惕PHPT所致胰腺炎。通过定性定位诊断后，及时外科手术治疗PHPT可缓解胰腺炎病情、提高病人存活率。

胰腺炎；甲状旁腺功能亢进；高钙危象

中图分类号：R6文献标志码：A

作者单位：

中国医院普通外科教研室

a.甲状腺外科；b.胃肠外科，辽宁沈阳

通讯作者：张浩

E-mail：haozhang

原发性甲状旁腺功能亢进（primaryhyperparathyroid-ism，PHPT）常以骨骼病变和泌尿系统结石为主要和首发症状，以胰腺炎为首发症状者少见，截至目前国内仅报道15例，且多为个例报告。年2月至年3月，我院收治6例以胰腺炎为首发症状的PHPT。现报告如下。

1.1一般资料本组6例病人，男2例，女4例。年龄39～75岁。均以胰腺炎为诊断首先就诊于消化内科，4例为急性胰腺炎，2例为慢性胰腺炎，均无胆石症和暴饮暴食等胰腺炎诱发因素。4例以急性胰腺炎为首发症状的病人主诉均为“上腹部剧痛伴恶心呕吐胃内容物数日”，2例以慢性胰腺炎为首发症状病人主诉则为“上腹部隐痛1周余”。6例病人入院后在治疗胰腺炎的过程中均发现血钙持续升高，经检测血甲状旁腺激素（PTH）和颈部影像学检查发现甲状旁腺病变而确诊。

1.2实验室检查6例病人血淀粉酶和血脂肪酶均有不同程度增高，血淀粉酶～U/L（正常参考值30～U/L），血脂肪酶～U/L（正常参考值23～U/L）。

6例病人入院时血钙正常或轻度升高，但在治疗过程中血钙上升明显，最高值4.11～5.74mmol/L（正常参考值2.2～2.7mmol/L）；血磷仅1例略低，其余5例均在正常范围之内；血碱性磷酸酶1例正常，5例存在不同程度增高，～U/L（正常参考值15～U/L）。所有6例病人血PTH均呈不同程度升高，28～pmol/L（正常参考值1.16～7.06pmol/L）。

1.3影像学检查6例病人中有5例行腹部CT检查，3例急性胰腺炎病人表现为胰腺弥漫肿胀和胰周渗出等急性胰腺炎特征；2例慢性胰腺炎病人诊断为胰腺钙化、慢性胰腺炎（图1）。5例病人行颈部超声和颈部增强CT检查，均发现甲状旁腺占位病变（图2）。4例病人行99m锝-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）核素显像，均发现甲状旁腺阳性显像（图3）。

本组6例病人，5例行手术治疗，术后病理诊断为右下位甲状旁腺腺瘤3例，左下位甲状旁腺腺瘤1例，右颈动脉鞘异位甲状旁腺腺瘤1例，腺瘤最大径1.5～3.0cm。4例急性胰腺炎病人，虽经药物积极治疗胰腺炎但症状均无明显好转，并很快出现昏迷、休克等高钙危象的临床表现。1例在急性胰腺炎的治疗过程中出现意识不清、躁动抽搐、血压下降等休克症状，立即行气管插管入ICU，在连续肾脏替代疗法（CRRT）、纠正离子紊乱、抗休克及多脏器支持治疗过程中，PHPT定性定位诊断明确，急诊行甲状旁腺腺瘤切除术。术后病人神智恢复,休克纠正，腹部体征及血淀粉酶和脂肪酶逐渐恢复正常，病情好转出院，术后近5年胰腺炎未复发。1例入院后按急性胰腺炎治疗并疑诊为PHPT并高钙危象，虽经补液、利尿、CRRT等治疗，但血钙下降不明显。入院治疗的第2天即出现神志不清、抽搐、呼吸困难、发热、并很快出现少尿和室上性心动过速。入院78h后，虽经积极抢救终因心脏骤停抢救无效死亡。1例在治疗急性胰腺炎的过程中血钙持续升高，虽积极降钙治疗但效果不明显并出现晕厥，经定性定位后明确诊断PHPT，及时进行了急诊甲状旁腺腺瘤切除术。术后胰腺炎得到有效控制，痊愈出院至今4年胰腺炎未复发。1例在外院治疗药物性肝衰竭的过程中出现急性胰腺炎，并很快出现晕厥等高钙危象的临床表现。急诊手术切除甲状旁腺腺瘤后血钙及PTH逐渐降至正常，高钙危象症状明显好转。但1周后肝功能异常明显加重，因肝功能衰竭死亡。

2例慢性胰腺炎病人临床胰腺炎症状较轻，虽然血钙均3.5mmol/L，但并未出现高钙危象的临床表现，胰腺CT均提示胰管内有结石形成。在手术切除甲状旁腺腺瘤后，胰腺炎症状逐渐缓解、生化指标逐渐正常，痊愈出院。其中1例病人随访9个月胰腺炎无复发，另1例病人术后随访近4年，慢性胰腺炎反复发作2次，均经药物治疗痊愈。

3.1以胰腺炎为首发症状的PHPT的发病机制年Martin等首次报道了胰腺结石与PHPT的相关性。年Cope等首先描述胰腺炎可以是PHPT的首发症状。文献报道，PTPH并发胰腺炎的比例为1.5%～12.0%，相对风险是普通人群的28倍，无明显性别、年龄特征［1］。本组6例以胰腺炎为首发症状的PHPT病人均无胆石症和暴饮暴食等诱发胰腺炎因素，占我院同期手术治疗PHPT的10.5%（6/57）。目前认为PHPT所致的高钙血症与胰腺炎的发生有直接的因果关系，其可能的机制为：（1）高钙血症可促进胰蛋白酶原活化而导致胰腺的自身消化，引起急性胰腺炎。（2）高钙血症容易形成胰腺结石而导致胰管阻塞，引起急性、慢性或复发性胰腺炎。（3）遗传因素如SPINK1和CFTR等胰腺炎易感基因突变导致PHPT病人更易于发生急性胰腺炎。（4）血PTH升高对胰腺有直接毒性作用，可引起胰腺腺泡组织的损伤而引起胰腺炎［2］。

3.2以胰腺炎为首发症状的PHPT的临床特点总结本组6例病人并结合文献报道，以胰腺炎为首发症状的PHPT以并发急性胰腺炎者常见，且有以下临床特点：（1）起病急、高钙危象出现快，病情危重若不及时诊治可危及病人生命。本组4例急性胰腺炎病人均在治疗胰腺炎过程中很快出现昏迷、休克等高钙危象的临床表现。（2）血钙水平持续异常增高，常达到高钙危象诊断标准。本组4例病人血钙均3.5mmol/L，即使应用CRRT等治疗，效果不佳。（3）针对PHPT的病因治疗效果显著，仅对症治疗胰腺炎，病人病死率高。本组4例病人虽经药物积极治疗胰腺炎，但效果不明显，3例病人经积极手术，2例痊愈，1例在胰腺炎恢复期死于肝功能衰竭，另1例病人未能得到手术机会，死于无法纠正的高钙血症。

3.3以胰腺炎为首发症状的PHPT的诊断要点在导致胰腺炎的诸多病因中，以胆石症、暴饮暴食和高脂血症常见，PHPT相关高钙血症是其罕见病因，由其诱发的胰腺炎在诊治初期，病因往往容易被忽视，导致漏诊或误诊，病死率升高。本组6例病人就诊时表现上腹痛伴恶心、呕吐，血淀粉酶和脂肪酶升高，均以急、慢性胰腺炎为初步诊断首先在消化内科就诊，后因多次进行包括血钙在内的离子检测，发现血钙较高而引起临床医师的注意，疑诊PHPT，经进一步的PHPT定性和定位检查确诊。胰腺炎，尤其是急

性胰腺炎，由于大量脂肪酸释放后与钙离子发生皂化反应，血钙大多降低，重症胰腺炎时血钙降低更明显。文献报道以胰腺炎为首发表现的PHPT特点为均有血钙升高，因此，对于病因不明的胰腺炎，如果血钙增高或发病时正常而治疗过程中血钙逐渐增高，要警惕存在PHPT的可能，需通过常规PHPT定性和定位检查明确诊断，减少误诊误治。血PTH和血钙升高是主要的定性诊断指标，绝大部分病人碱性磷酸酶会增高，但在甲状旁腺功能亢进危象时由于肾小管损害、肾功能不全,血磷可正常或升高。本组6例病人血磷仅1例轻度降低，其余均在正常范围内。定位诊断目前常用超声、CT或99mTc-MIBI核素显像。

3.4以胰腺炎为首发症状的PHPT的治疗及预后PHPT并发急性胰腺炎时，针对病因及时治疗PHPT已达成共识，尤其在急性胰腺炎中早期合理手术治疗PHPT的病人预后较好。但对于出现高钙危象病人的手术时机，目前报道不一。文献［3-5］报道，对于并发急性胰腺炎的PHPT病人，甲状旁腺手术宜在血钙下降到相对安全的水平和胰腺炎症状缓解，以及血淀粉酶下降接近正常时进行。相反，文献［6-7］报道，急性胰腺炎经各种治疗方法无效，直至手术切除了甲状旁腺腺瘤后，血钙才降至正常，随后胰腺炎临床症状很快缓解，进程得到有效控制，效果良好。本组4例病人入院后很快出现高钙危象，虽经各种治疗但血钙持续升高，症状逐渐加重，3例在切除甲状旁腺腺瘤后血钙才降至正常，胰腺炎很快缓解，而另1例因血钙控制不佳，未能及时手术，最终导致病人死亡。因此，我们认为，一旦确诊PHPT并发胰腺炎后，可先给予大量输液、利尿剂、降钙素或CRRT等治疗纠正高钙血症，如血钙下降明显，胰腺炎症状能够有效控制，可在恢复期手术切除甲状旁腺病变。相反，对血钙降低不明显、胰腺炎症状无明显好转或出现高钙危象的病人，应积极进行外科治疗手术干预，因甲状旁腺病变切除后能有效改善胰腺的炎性病变并防止其复发，同时还可避免严重高钙血症所带来的致命危险。文献报道，PHPT经外科手术治愈后，急性胰腺炎可自行痊愈而慢性胰腺炎的进展不受影响。本组2例并发慢性胰腺炎病人，虽然术后胰腺炎得到治愈，但由于甲状旁腺手术不能逆转胰腺本身的永久性损害,胰管内结石始终存在。1例病人术后近4年，胰腺炎反复发作2次，但血钙及PTH均正常。另1例病人因术后时间较短，胰腺炎是否复发尚在随访中。也有报道对慢性钙化性胰腺炎如果仍有持续性腹痛,可行保留十二指肠的胰头切除，扩张胰管空肠吻合术［8］。

综上所述，PHPT作为胰腺炎的少见病因，易被忽视而延误诊治。当胰腺炎未发现其常见病因而又存在血钙正常或异常升高时，应警惕PHPT所致胰腺炎。通过定性定位诊断后，及时外科手术治疗PHPT可缓解胰腺炎病情，提高病人存活率。

［1］JacobJJ,JohnM,ThomasN,etal.Doeshyperparathyroidismcausepancreatitis?ASouthIndianexperienceandareviewofpublishedwork［J］.ANZJSurg,,76(8):-.

［2］MisgarRA,MathewMV,PanditK,etal.Primaryhyperparathyroidismpresentingasrecurrentacutepancreatitis:Acasereportandreviewofliterature［J］.IndianJEndocrinolMetab,,15(1):54-56.

［3］陈曦,雷若庆,胡伟国,等.以急性胰腺炎为主要表现的原发性甲状旁腺功能亢进症2例报告［J］.中华普通外科杂志,,22(7):-.

［4］LanitisS,SivakumarS,ZamanN,etal.Recurrentacutepancreatitisasthefirstandsolepresentationofundiagnosedprimaryhyperparathyroidism［J］.AnnRCollSurgEngl,,92(2):29-31.

［5］钱振渊,叶再元,孙元水.以急性胰腺炎为首发症状甲状旁腺腺瘤1例报告［J］.中国实用外科杂志,31(5):.

［6］LenzJI,JacobsJM,OpdeBeeckB,etal.Acutenecrotizingpancreatitisasfirstmanifestationofprimaryhyperparathyroidism［J］.WorldJGastroenterol,,16（23）:-.

［7］ImachiH,MuraoK,KontaniK,etal.EctopicmediastinalparathyroidAdenoma:acauseofacutepancreatitis［J］.Endocrine,,36(2):-.

［8］康华，孙家邦.甲状旁腺机能亢进与胰腺炎的关系［J］.现代诊断与治疗，,7（3）：-.

（-01-06收稿）

点击下方“阅读原文”即刻体验《中国实用外科杂志》移动终端

转载请注明：http://www.ekmmq.com/zlcl/4700.html