607中国慢性胆囊炎胆囊结石内科诊
一、前言
(一)本共识意见的常胜背景和程序
(二)本共识的参考文献来源和证据分级
二、流行病学
三、主要病因和发病机制
(一)慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制
1.胆囊结石:结石导致反复的胆囊管梗阻,并造成胆囊黏膜损伤,出现反复的胆囊壁炎症反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍。
2.细菌感染:当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻,则可能导致肠道细菌逆行感染。慢性胆囊炎的病原菌的种类与肠道细菌基本一致,以革兰阴性菌为主。
(二)慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制
1.胆囊动力学异常
2.胆囊缺血
3.其他
四、诊断与评估
(一)临床表现
1.腹痛:是大多数慢性胆囊炎最常见的症状,发生率为84%。腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关。患者常表现出发作性的胆绞痛,多位于右上腹,或出现钝痛,可放射至背部,持续数小时后缓解。
2.消化不良:是慢性胆囊炎的常见表现,占56%,表现为嗳气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。
3.体格检查:约34%的慢性胆囊炎患者可检出有上腹压痛,但大多数患者可无任何阳性体征。
4.常见并发症:急性胆囊炎和急性胰腺炎、Mirizzi综合征、结石性肠梗阻。
5.无症状胆囊结石
(二)影像学诊断
1.超声检查:是诊断慢性胆囊炎最常用、最有价值的检查,可以显示出胆囊壁增厚、纤维化,以及胆囊中的结石。
2.CT:敏感度为79%,特异度为99%,准确度为89%。
3.MRI:在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于CT,主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。
4.肝胆管胆囊刺激素闪烁显像(CCK-HIDA):是评估胆囊排空的首选影像学检查,可鉴别是否存在胆囊排空障碍。
(三)诊断要点
1.反复发生性的右上腹痛,可向右肩下区放射。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关。
2.可伴消化不良症状,体格检查可有或无右上腹压痛。
3.超声等影像学检查发现胆囊结石和/或CCK-HIDA评估为胆囊低喷射指数(喷射指数<35%)。
4.需与急性胆囊炎、功能性消化不良、消化性溃疡、肝脓肿、急性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别。
五、治疗
进行个体化治疗。治疗目标位控制症状,预防复发,防治并发症。
(一)无症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗
1.饮食控制:建议规律、低脂、低热量膳食,并提倡定量定时的规律饮食方式。
2.利胆治疗:①熊去氧胆酸;②阿嗪米特;③茴三硫。
3.预防性胆囊切除:①易患胆囊癌的高危人群;②器官移植后免疫抑制的患者;③体质量迅速下降的患者;④“瓷化”胆囊导致胆囊癌风险增加者。
(二)有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗
治疗以控制症状、消除炎症反应为主。
1.解痉止痛:用于慢性胆囊炎急性发作时的胆绞痛。可用硝酸甘油酯0.6mg舌下含服,每3~4h1次,或阿托品0.5mg肌注,每4h1次,可同时肌注异丙嗪25mg;哌替啶50~mg肌注,与解痉剂合用可增强镇痛效果(禁用吗啡)。
2.缓解胆源性消化不良症状:在消化不良出现的早期,应用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状。对于有明确胆囊结石的消化不良患者,10%~33%的症状可在胆囊切除术后得到缓解。
3.抗感染治疗:对于慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性发作者,推荐使用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦治疗,同时针对厌氧菌使用甲硝唑类也具较好效果。慢性胆囊炎患者可以待胆汁培养及细菌药敏试验结果完善后,再选择使用抗生素。
(三)外科治疗在慢性胆囊炎和胆囊结石治疗中的地位
如果出现以下症状和表现,则需考虑外科治疗。
1.疼痛无缓解或反复发作,影响生活和工作者。
2.胆囊壁逐渐增厚大4mm及以上。
3.胆囊结石逐年增多和增大,合并胆囊功能减退或障碍。
4.胆囊壁呈陶瓷样改变。
(四)常见并发症与处理原则
1.急性胆囊炎伴急性腹膜炎:临床上可出现感染性休克症状,危及生命。外科治疗原则上采用胆囊切除术,如果炎症反应较早期或局限,可考虑采用腹腔镜下胆囊切除术;如果炎性反应时间较长,胆囊周围粘连严重或已出现胆囊穿孔,则需剖腹行胆囊切除或胆囊造瘘术。
2.胆源性胰腺炎:胆石症(包括胆道微结石)、高三酰甘油血症、乙醇是急性胰腺炎的三种常见病因,胆源性胰腺炎仍是我国急性胰腺炎的主要原因。针对急性胆源性胰腺炎患者的治疗,除了常规治疗外,内科还需要根据血培养和胆汁培养+药敏试验结果,选择适当的抗菌药物治疗。对于急性胆源性胰腺炎伴胆总管梗阻、胆管炎的患者,宜行经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、经皮穿刺肝胆管引流术或手术治疗。
3.Mirizzi综合征:对于此类患者,不提倡腹腔镜胆囊切除,建议开腹手术。
4.结石性肠梗阻:治疗以外科干预接触梗阻为主。
(五)中药、针灸治疗
六、预后
慢性胆囊炎、胆囊结石患者一般预后良好,但一旦出现症状,或症状反复发作者,特别是对胆绞痛患者,需要积极处理。胆囊上皮化生与微结石的患者,如果超声发现胆囊壁显著增厚,需加以重视并及时请外科会诊。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(,上海)》编写〕
(本共识刊登于《中华消化杂志》年第12期。如欲全面详尽了解,请看全文)
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