苏鲁豫皖四省ERCP创新联盟论坛学习
-7-1至2日，子敬（医院潘新智）有幸参加了江苏省消化内镜ERCP学组年会，暨苏鲁豫皖四省ERCP创新联盟论坛，徐州矿总院消化内镜论坛，感受深刻，这次会议给我的印象是突显“新”和“创新”，讲的课题和直播的手术演示基本都是新思路和新技术，以及创新的发展方向。现把此次会议的所见所闻的部分学习内容分享如下：
一、再议超声内镜引导下胆管引流术——韩树堂教授。
EUS-BD穿刺路径：肝内胆管穿刺，肝外胆管穿刺，EUS会师术，EUS-BD不应该有胰腺炎并发症，优于ERCP。并发症：有胆漏和出血的可能。EUS-BDVSERCP:如何正确选择病人的更为重要，技术的熟练程度：成功率、并发症，等等。
二、双镜联合在胆胰疾病诊治过程中的应用策略——范志宁教授。
十二指肠镜联合腹腔镜：腹腔镜切除胆囊时，可以先从胆囊管进入导丝从乳头穿出，行ERCP，再切除胆囊。EUS辅助ERCP，无射线。等等。
三、G-POEM的临床应用——施瑞华教授。
经口内镜下幽门括约肌切开术，手术需要时间短，出血少，创面小，恢复快。贲门癌术后胃排空障碍效果最好。治疗方案：碘油胃排空和B超三维，明确诊断。操作示意：垂直面打隧道，如何找到幽门环很重要。
四、原发性胆总管结石复发的危险因素及其预防、治疗——许春芳教授。
一例反反复复的原发性胆总管结石，52岁，因反复上腹痛10余年入院，23年前因胆囊结石行胆下切除术。平均每2-3个月复发一次。开始结石松，后来越来越硬。原发性胆总管结石的复发危险因素：胆囊切除+胆总管探查查术后，胆总管成角，做过T管引流，高胆固醇血症、胆总管扩张、合并乳头旁憩室者是复发的因素。ERCP联合LC术后胆总管结石易复发。
五、奥林巴斯VIS系统的性能与临床应用——缪林教授。
NBI光亮度提高，HQ画质高清内镜，双焦点聚焦。可以放大2倍。
六、探头式共聚焦内镜在胆胰管狭窄诊断中的应用——于涛教授。
诊断方法：直视-SPYglass,定性-共聚焦，即时，可以放大-倍，“光学活检”。pCLE微探头式共聚焦内镜。可以实体胰腺组织进行这定性。
七、保胆取石的思考与探索——张炳印教授。
结石生成（复查）的相关因素：“生理通道”欠通畅，oddi括约肌功能障碍，SOD，合流异常，胆囊及胆囊管排空功能障碍。胆囊粘膜损伤导致慢性炎症或疤痕形成。胆汁浓缩，胆固醇代谢异常。
八、困难ERCP的治疗策略——缪林教授。
ERCP是内镜诊疗最难，风险最大，最有成就感的技术。术前了解病史，用药史很重要；术前常规进行凝血功能，血常规、肝肾功能、心肌酶谱、心电图等检查。大多数在无痛下做。心肺功能不全的仰卧位做。胆囊结石、胆总管结石患者建议先行ERCP。插镜难（改道后）可用前视镜加透明帽操作,也可以用小肠镜完成。憩室内乳头---用活检钳将乳头翻起，再插管；最关键是对点、对线，刀、乳头、胆总管轴线要三点成一线。憩室内乳头用小的活检钳瓣开后操作。术中出血一般冲水，电凝即可解决，迟发性出血比较麻烦，介入止血也有风险。只要进到胰管就可以放胰管支架，建议放单猪尾的支架，可选小的5Fr支架，以减少胰腺并发症的发生。如果石头大，乳头小，又在憩室里头，这种病人风险大，这种乳头扩张不宜超过1.2cm，可以碎石后取石，如果取石困难，也可以放两个塑料支架，磨两三个月后再取石。胆总管结石合并肝硬化食管静脉曲张时ERCP：插镜小心、尽量不放鼻胆管，怕引起食管静脉曲张破裂出血，操作前要病人家属充分沟通很重要，要最能做主的家属签字。
九、ERCP在急性胆源性胰腺炎中的应用——李运红教授。
十、治疗性EUS新技术评价--金震东教授。
EUS-GBD胆囊引流术评价，急性化脓性胆囊炎，建议积极开展。EUS-GBD胆囊结石建议有条件地开展。EUS引导下胆囊结石激光碎石取出术建议有条件地开展。胆管引流EUS引流术，引流到十二指肠，ERCP失败后治疗策略选择。EUS引导下顺行胆管置管引流术，都是从肝左叶进行穿刺。EUS引导下胰腺囊肿引流，建议开展双磨茹头支架引流。胰腺脓肿引流，感染性胰腺坏死的内镜治疗。EUS引导下标记粒子植入术。建议有条件的可以开展。EUS下胰癌酒精消融联合EUS-CPN，胃空肠双磨茹头支架解决消化道梗阻，肠肠双磨茹头支架解决消化道梗阻。肝左叶肝内胆管可视化取石术。
十一、消化内镜的创新与发展--刘冰熔教授。
看一万遍不如做一遍，很重要一点是要做起来，内科医生外科化；遇到困难时，你不能在等待。透明帽是我们的一支手，要会采用透明帽技术，中国制造-内镜下逆行阑尾炎治疗术，要有足够的时间让阑尾内膜有充分的修复时间。阑尾穿孔ERAT、内镜下经盲肠阑尾切除术、Liu-POEM，首创内镜下胃开窗术治疗胰腺囊肿引流术；受到食管早癌ESD疤痕造成狭窄的启发，开展了胃减容手术。经阴道、肠道自然腔道下手术：术前冲洗很重要，可以用碘伏消毒。内镜下以金属夹夹闭胆囊切口。
十二、胃癌筛查和早期诊断，磁控胶囊内镜机器人最新进展-廖专教授。
按照日本的标准，10%的人群需要做胃镜，相对而言，我们有1.2亿人需要做胃镜。日本年开展推行钡筛查，年推行内镜筛查。建议学日本：40岁以上，胃镜筛查/2年。肠镜筛查/1-5年。很多人没有症状是不去做胃镜的。在日本，没有症状的内镜筛查是不可以麻醉的。第一代胶囊内镜，解决小肠问题，第二代可控胶囊内镜，第三代胶囊内镜，可诊断和治疗。胶囊内镜检查前尽可能要多喝水检查。胶囊内镜能够发现早期胃癌。创意动漫：患者在ATM买了一胶囊机器人-吞服入胃-机器人在胃打开胶囊-潜入十二指肠降段-射击打开乳头口-进入胆总管-射击击碎结石-成功。
十三、胆管恶性肿瘤EUS诊治及进展--孙波教授。
超声内镜可以在球部对胆管做非常仔细的探查。
十四、如何发现消化道早癌--范志宁教授。
十五、现场直播手术演示：
（一）病例1：65岁男性，主诉：发现食管病变三天，辅助检查：胃镜：食管至贲门粘膜粗糙，颗粒感，伴浅溃疡形成。ME-NBI:DL清晰，IPCL呈B1-B2型改变，AVA-middle。超声内镜：食管粘膜增厚，食管粘膜下层清晰，诊断：食管早癌，拟行食管早癌ESD，操作演示专家：韩树堂教授。这个病人一部分病灶是呈B1型的血管，呈扭曲，小麻花状改变。现在用的是普通治疗用的透明帽。在视野3点钟的方向，是B1型的血管。在病灶最明显的地方要做放大，B2型的血管，扭曲的麻花状更大。把病灶放在12点位置。正中央部位有无血管区，这个部位呈白色均一的无血管区，这个是活检的部位，病灶的中央还是有血管的。如果用蓝激光内镜，可能会显示得更加清楚。做放大一定要用黑色的软透明帽来做比较好一点。这个镜子的腔道是2.8的，偏小一点。现在做碘染、、、、、、、。现在用Dualknife剥离，刀与食管呈10度角进行剥离，先在上端剥离，建议沿着肌肉层表面进行剥离，不要遗留病灶，注意把血管避开、、、、、、。术前考虑有粘膜下层浸润，这个病人做了碘染，发现有多发病灶，所以后期还要处理，可以做射频消融等治疗。如果超过SM2还是建议追加手术。、、、、、、。病灶已剥离掉了。现在是处理创面，基本上没什么出血，创面已理好了，不放心可以放个胃管胃肠减压，24小时后再拔掉。手术时间控制在1小时以内。
（二）病例2：54岁男性，诊断：胆囊癌四期肝转移，拟行ERCP+EUS，操作演示专家：王翔教授，坐着操作ERCP。胃有外压，十二指肠也有外压，最好先做胃镜，这样安全一点。现在插管成功了，造影显示右肝浸润，右肝胆管扩张得很明显，象ⅢA型的狭窄，准备左右肝管各放一个支架。现在左肝管保留一根导丝，只能放塑料支架。ERCP对胆管狭窄的诊断率肯定要比MRCP高，因为可以动态看。肝门部胆管癌往往会有多根狭窄，所以尽量多根引流。
（三）病例3：55岁男性，诊断：胃早期病变，拟行胃角早癌精查+ESD，操作演示专家徐美东教授。内镜检查首先是发现病灶，这是第一任务。如何发现早期病灶？第一是白光检查，所有检查都是建立在白光的基础上，要全视野无死角观察，比如粘膜的不平，红斑等。医院没有染色内镜，就依靠白光。如果发现医院进一步做染色放大检查。病变表面结构是否有改变，有无正常的界限，有无血管的缺失，增粗，扭曲等。这个病变边界明确，有微血管改变，所以支持是早癌的诊断。如果没有NBI可以用腚胭脂染色，甚至可以用美蓝染色，以辨清病灶的边界。这个病灶，有溃疡，做活检，如果反复活检仍找不见癌细胞，但内镜表现象癌，也可以进行ESD切除活检。对浸润深度有一个阶梯征的判断指征，这个病人蠕动时粘膜还是很柔软的，所以还没有阶梯征。现在的器械都是一次性使用，所以尽量一把刀做到底。通过内镜白光、染色等技术判断是早癌，仍需要先行病理诊断，因为内镜不能%准备判断，所以还是需要病理支持。、、、、、、。要借助透明帽进行剥离，象割麦子那样。只要能切开的刀都有可能引起穿孔，所以要做到心中有数。这个病变有5cm左右,用透明帽可以把病灶精确地显现出来。刀具很重要，看每个人的习惯，钩刀前端是有8mm的长度，有3mm的钩子，可以切割，也可以钩着切。胃角很容易粘连。、、、、、、。
最困难的已方已经越过去了，现在象秋风扫落叶那样剥离。切下来了，创面用热电凝钳进行处理。宁愿多发点时间处理创面，也不愿意过早结束手术，以防术后出血。
（四）病例4：88岁女性，诊断：胆总管结石，曾放过一个塑料支架。拟行ERCP+EST+球囊扩张+Spyglass+激光碎石+机械碎石、取石术+ENBD术，操作演示专家山东省立三院张锎教授。这次用的是常州乐奥的治疗器械，这里的病人是在清醒下做，把导丝插进去，把乳头再扩一下。用的是潘太克斯4.2通道的十二指肠镜镜，抬举器有点象锁不住的感觉。这是一个憩室内乳头，上次切开已经到了极限，这次不能再切开了，再切的话，稍为有点危险了，现在用球囊扩开乳头，憩室内乳头扩张，一定要看着乳头上缘，小心地进Spyglass，用激光打碎结石再取石，、、、、、、。现在看到Spyglass图像和结石了，红点是双频激光。Spyglass操作的困难在于插入性，鞘管硬，损耗性大，通过四个方向扭进行调节，在水循环下才能把视野看得清。现在结石中间被打裂了，双频激光最大的好处是对粘膜不损伤，现在结石已被打碎了。Spyglass可以提高ERCP治疗的成功率。下一步用取石球囊进行造影评估结石情况。体外震波碎石定位较困难，优点是用于胰管结石，、、、、、、。现在Spyglass退出来了，造影见胆总管结石都挤在一块了，现在拟用机械碎石网蓝进去碎掉结石，再遂个掏出来。现在结石挤在一起，碎石网蓝无法套住结石，现在换取石球囊进去，把挤在一起的结石分开，然后从下往上取石。对于这个充满型结石，如果没有Spyglass医院也可以放个塑料支架。刚才的球囊有点漏气，换一下新的吧，打起来，造影、、、、、、。
（五）病例5：老年女性，诊断：胆总管结石，结石1.3cm。拟行ERCP+EST+球囊扩张+取石术+ENBD术，操作演示专家徐矿总院汪晓红教授。这是一个老年男性，胆总管结石，现在球囊扩到1.6cm，现在正在取石,左肝管可能有一个小结石，现在把胆总管的结石清一清。已跟家属沟通了，如果取不到左肝管的结石，就观察。最大的结石已取掉了。今天我们有三台ERCP同时开。我们这里麻醉师不够，所以用的是安定和度冷丁，一年做ERCP约例左右。现在行胆道冲洗一下，手术结束。
（六）病例6：80岁女性，诊断：胆总管结石，下段炎性狭窄。拟行ERCP+EST+球囊扩张+取石术+ENBD术，操作演示专家文卫教授。这个是一个比较松软的乳头，刀往前的力量不能大，把皱壁翻起来就可以看见乳头开口了，比较小。这种乳头有点难度，镜子往外拉一点，对着胰腺侧转，把刀钩起来，往前提一点，把胆管拉直。还是不行。这种乳头2-3次不成功，可选针刀预切开，选择11点种方向切，有点胆汁出来了，看看是不是有个漏口，透视看一下，肝内无气体，说明不是漏口。现在用针刀切开乳头峭部，看见有括约肌了，有点出血。、、、、、。止血成功，插管也成功了。行球囊扩张有点出血是正常的，说明扩开了，如果没有出血，说明没有扩到位。取石成功，放鼻胆管。有时病人动，是因为导丝插得太深了，或者取石球囊打得太大了，要注意观察。
（七）病例7：操作演示专家南京军区总院汪志明教授。胆总管结石ERCP术，开始俯卧位，打了安定，度冷丁后，病人血氧低，后来换成左侧卧位操作，已完成了手术。
（八）病例8：54岁男性，主诉：上腹部不适一月余，加重一周。超声胃镜：食管粘膜下隆起（平滑肌瘤可能），大小约2.5*1.5cm。诊断：食管粘膜下隆起，拟行手术：食管SMTESD，操作演示专家缪林教授。STER，这个病人是食道中段的一个隆起，用的是富士能镜子，治疗钳道是3.2，、、、、、、。尽量贴着瘤体表面剥离。
（九）病例9：上腹不适半年，加重2月余。诊断：胃体小弯侧壁重度异型增生，拟行：胃镜精查+ESD，操作演示专家刘政教授。内镜下诊断最重要看白光是否有病灶，这个病灶颜色发红，象是ⅡB病灶；现在借助于NBI，先行低倍放大，似乎有边界，有边界不一定是肿瘤，萎缩也有边界。表面结构是存在的，找不到异常的腺管，这里象活检查疤痕，有些地方腺体有大有小，还是没有看到明确边界和异常的血管。继续拉镜身贲门下方看，现在放大到最大倍数了，不象肿瘤血管，我觉得这个患者今天应该活检，注意查HP是否阳性，建议抗HP治疗14天后再复查。
（十）病例10：是一位78岁高龄老人。诊断：壶腹部肿瘤？拟行EUS+ERCP，操作演示专家韩树堂教授。现在用的是宾得公司的超声内镜，超声图象非常好，可以做弹性成象，超声内镜到十二指肠需要有一定的技巧。这是胆总管，脾静脉，胰管，胆管和胰腺共同扩张是什么原因？胆总管里的胆汁是有瘀积样改变。现在换宾得公司的十二指肠镜做ERCP、、、、、、、。乳头上面的点肿胀，造影显示胆总管扩张明显，乳头象增生结构，象壶腹部肿瘤，可以做一个胆管超声。可以取病理，然后放一个支架，医院进否同意转外科手术。
（十一）病例11：59岁男性，诊断：贲门失驰缓症。拟行POEM，操作演示专家施瑞华教授。个人喜欢用三角刀，现在隧道已经打好了，食道粘膜粘连很利害，血管也很多，所以隧道不能打得太高。有点血，需要处理一下。海博刀好，但医保不能报销，打生理盐水会弥散得快一些。现在到了下段痉挛的地方，如果不打开痉挛的环形肌，效果是不好的。现在通过痉挛了。、、、、、、。现在打了5个和谐夹，把口封住了。期待能研发出3-5连发的夹子出现，操作更快。目前做了POEM多例，复发率只有两例。这个病人能喝水，在38cm部位比较紧,狭窄上段扩张明显,所以还是要打开才能解决问题。如果遇到没症状的贲门迟缓症，病人可以正常进食，就没有治疗意义，不必做POEM术。
（十二）病例12：71岁男性，曾行胆囊切除，做过ERCP取石术，拟行ERCP+共聚焦，操作演示专家钱俊波教授。现在用的是安瑞的导丝，0.38，导丝上不去了，换一下弯头的导丝吧。现在还是过不了左肝、、、、、、。
（十三）病例13：48岁女性，胃底粘膜隆起，大小约1cm，起源于固有肌层，诊断：胃底间质瘤？拟行ESD，操作演示专家石丽红教授。所有粘膜下病变一定要做超声内镜和CT评估。这是一个胃底体交界后壁的一个病灶，倒镜来做会更顺一些。、、、、、、刚才已把上面的粘膜盖去掉了，瘤体也切掉一半了，现在继续分离残余的瘤体、、、、、、。
（十四）病例14：76岁女性，诊断：胰腺癌？拟行EUS+FNA，操作演示专家孙波教授。患者曾行ERCP置业入胆胰支架，胆管直径1.5，探头沿胰管支架往胰体部走，整个胰腺是萎缩的，支持慢性胰腺炎的诊断。没有很明显的占位。CT没有看到明显肿瘤，、、、、、。这个胰头非常硬，用的是25G的穿刺征，刚才已完成穿刺，很顺利。在胃十二指肠上动脉周围有一个淋巴结，其他位置没有发现有淋巴结。
（十五）病例15：诊断：肝脏囊实性占位，性质待定。拟行EUS+共聚焦，操作演示专家于涛教授。患者上次已放置一个支架，刚好放到了需要引流的位置，我觉得不适合共聚焦，更适合做Spyglass，现在偿试把导丝放到支架的位置去。现在进球囊造影，右肝不显影，现在导丝只能到左肝的这个位置,现在进共聚焦探头。孙波教授，做EUS，有支架做超声内镜可能会有一些干扰。现在到球部，探查胆总管下管管壁是增厚的，有5-6mm，现在在胃里看左肝，一般来说胆管壁增厚严重的话，是需要注意肿瘤的。现在只能做一个随访。
（十六）病例16：诊断：胆总管狭窄。拟行ERCP+活检+支架置入术，操作演示专家张秀华教授。患者一个月前做胆囊切除，胆管切开取石，没有发现有结石，发现胆管占位，胆管狭窄，T管不能拔管了，2个月前曾行腹部CT示胰头占位，胰管、胆管扩张，现在看到了乳头已浸润了。上次开刀没有取活检，这次拟扩开后取活检，然后拔除T管，置入金属支架。当初为何不先从T管进胆道镜看一下呢？或者也可以做个超声内镜明确一下。CA-是。家属拒绝外科手术，要求微创手术，、、、、、、。现在取了活检，按程序走，先放塑料支架，等活检出来再决定下一步治疗方案。
（十七）病例17：诊断：胰腺假性囊肿。拟行EUS+双猪尾塑料支架置入术，操作演示专家朱苏敏教授。患者腹胀间断发热，有重症胰腺炎病史，形成了多发假性囊样病变。个人喜欢放双猪尾塑料支架。用COOK公司的囊肿切开切，直接切进去打开胃壁引流。现在出针了，再确认一下，这个地方没有血流的，这把针不带导丝。进个套管，比较粗，所以抬钳器有点困难；现在套管进去了，抽出囊性液。两根导丝同时进去了，在导丝同时做了标记，在囊腔进10cm以上，利于盘圈，没有X线的帮助，与助手需默契配合交换导丝。拟放置一根8.5Fr,一根10Fr双猪尾支架,先行8mm柱状气囊扩张再置入支架。全程都是在直视底下操作的。扩开后可见大量囊液涌出，退出扩张气囊注意锁住导丝。现在先放一个细一点的支架，两根导丝一个是点35，一个是点25的，、、、、、、。现在摆好一个以双猪尾支架，注意进第二支架时避免把第一个支架带进囊腔，助手默契配合也非常重要。10Fr的支架是很紧的，现在内芯已经进去了，这个时候两个人需要协调好，我还没有看到支架，现在支架进去了，看到支架内端的标记了，现在需要把支架顶出来就行了。好了，释放完毕了，现在吸出一些引流液，拟2-3个月以后拔除支架。拔出支架的指征是B超完全吸收，如果吸收不全不要拔，多放半年也可以的。
（十八）病例18：71岁男性，右上腹痛伴尿黄1周，腹部CT：胆总管下端显示不清，十二指肠憩室。诊断：胆总管结石？拟行ERCP+EST+球囊扩张+取石术+ENBD术，操作演示专家蒋丹斌教授。这个病人原来已做过一次ERCP，当时插管困难没有做成功，在乳头旁打了一个钛夹。这个插管确实比较困难，这是一个憩室的右边，没有支撑，非常软的乳头。好象形成窦道了。如果不行的话，我们就行EUS会师。缪林教授意见：用个可以进治疗通道小的活检钳辅助一下插管，把活检钳夹着粘膜向右下翻，大部分憩室内乳头在左边。蒋丹斌教授：这个乳头是悬空的，没有支撑，插管确实困难，这种乳头一般两三次插不进去，基本就难插管的了。还是改超声引导下穿剌吧，现场已经准备了。
孙波教授：现在超声内镜看一下胆道是否扩张，如有结石，再行超声穿剌。给我准备一点水，如果胆管不宽，穿刺很吃力。先把肝内胆管看一看，现在在胃窦，肝内胆管都不扩张，肝总管约7.6mm，从胃窦胆总管行不通，现在放在球腔，胆总管不是太宽，这个是ME1，没有滤波的功能。胆总管穿剌条件还可以。现在到降段看看是否有结石嵌顿。这个病人俯卧位操作有点困难，现在打点水，超声显示胆管未端没有问题，没有增厚，现在跟踪到肝门部了，没有发现明确结石，往回走也没有结石，在肝门部有些胆泥浮动。把结构看清楚一些，一会穿刺时要避开胆囊管，如果现在穿刺，导丝是往壶腹部走的，现在镜子在球部。
缪林教授：如果患者肝功能正常，无症状的话，可以不穿胆管了。朱苏敏教授：患者还是有反复胆管炎发作的症状，可能是憩室导致胆管炎的发生，个人觉得有把乳头口敞开的必要。大会主席：那就给大会演示一下超声内镜穿刺技术吧。
孙波教授：现在进19G的波科穿刺针，先把镜退到胃腔，把穿刺针送出来，以免把钳道扎破，现在进入球腔，要准备一些造影剂，现在先看看有没有血流，千万不要把门静脉当成胆总管穿。这个胆总管其实并不好穿，没有胰管寻么好穿，一会穿刺完胆管可能变扁了。现在穿剌针进入胆管了，造影剂也进去了，再打一点；现在把导丝放进去，用的是点25的导丝，头端是亲水的，非常柔软。导丝已经到乳头口了，感觉出不去，可能导丝太软了，换一根点35的导丝看看。快点，因为我的镜子在球腔不好固定，可能一会就要改变方向了、、、。
现在导丝可能不是滑有出乳头口，再打点造影剂，可能还是存在炎性狭窄，导丝出不出，再给点耐心探导丝，这个位置是不可以从插入置入导管的，以防胆漏。
这个病人胆总管下端可能不是有一个狭窄。再多普勒超一下证实没有出血，没有胆漏，造影剂能排出去，就说明不用担心。我们平时经胃穿刺胆内胆管风险会小很多，能穿肝内胆管就不必穿肝外胆管。这个病人术后要用点抗菌素。现在用探头挤一挤胆总管，按摩一下胆总管。退出穿刺针，穿刺点没有出血。
现在进降段看一下乳头，看看斜视镜是否会比侧视镜更有优势，还是没有侧视镜那么方便，抬举器没有侧视镜那么好，乳头口这里有点泡沫，象是流出来的造影剂。现在偿试一下超声内镜能否做ERCP,拿根点25的导丝来试一试，轻轻地探，要非常轻，有阻力就回来。刀弓拉一点，导丝轻轻走，角度太糟糕了，现在角度已经打到最大的，还是不行。再换十二指肠镜来试一次，如果不行就放弃了。
（后记：该病人2天后由于有胆汁性腹膜炎腹痛明显，南医大二附院缪林教授利用Olympus小活检钳辅助（需4.2钳道十二指肠镜），插管成功、行乳头切开、取出1枚5*6mm结石并放置鼻胆管引流。）
（十九）病例19：76岁女性，上腹痛伴消瘦半月。诊断：胰体部占位，拟行EUS+CPN，操作演示专家金震东教授。先把胃腔进行清洗。宾得的超声内镜很清楚，现在机器没调好，整个主动脉没有血流，针尖显得非常清楚，、、、、、、。打进去的是洒精和利多卡因，安全剂量是10-20ml，也可以打到30ml。
（二十）病例20：69岁男性。诊断：基底在浅肌层2.0cm间质瘤，拟行胃间质瘤ESD术，操作演示专家刘莉教授。用IT刀，已经剥离得差不多了、、、、、，现在瘤体已经切下来了，现在是止血。用的是奥华的镜子、、、、、、、。瘤体已切下来了，现在做一个荷包缝合，在创面四周用钛夹把尼龙绳固定，然后收拢。
（二十一）病例21：48岁女性。右上腹痛1周，MRCP:胆总管扩张，考虑下端结石，诊断：胆总管结石，拟行ERCP+EST+球囊扩张+取石术+ENBD术，操作演示专家朱苏敏教授。导丝进了胰管，现在摆一个单猪尾胰管支架，一般进胰管超过2次建议放胰管支架，术中一般都用生长抑素预防胰腺炎，注意猪尾圈摆到右侧壁，不能影响操作视野，再插胆管，现在造影，这个刀是聪明刀，导丝是久虹的，一般术后放鼻胆管，胰管支架一般2周至1个月后拔。因为没有Spyglass，没有双频激光，所以如果是结石大的话，可以放个塑料支架，3个月到半年后复查取石、、、、、、。这个结石比较大，现在用碎石网蓝进去碎石，这个结石套取有点困难。这个乳头条件还可以，没有憩室，所以现在还是换了一个1.8的大气囊再扩张一下乳头，争了一次性取出结石。扩张一般10-20秒就可以了。现在套住结石了，争取一点一点地往下拉出来，假如拉不出来，卡住的话，可以直接进应激碎石器进去碎掉。这个结石很大，偏在左侧，很难套住，现在做一个冲洗，把胆泥冲干净再定下一步策略。结石太大了，操作时间也有点长了，再试试用碎石网蓝，如果套不住，取不出来，就放一根塑料支架或鼻胆管就可以了。
（二十二）病例22：74岁男性，诊断：胰腺体尾部囊性病变，拟行EUS+FNA+囊肿消融术。操作演示专家王敏教授。囊肿1.2cm，上方可以看见胰管。接下来进行穿刺、、、、、、。现在做穿刺把囊液抽出来，然后做消融，对胰尾部囊肿，超过3cm，是否有胰管扩张，是否有实质性的结节，三个高危因素之一，可以做随访，后来有观点是大于1cm，有症状是可以做治疗的。这个囊肿如果与胰管相通的话，注无水酒精是可以的。现在这个病人打算是打注射聚桂醇。如果胰管扩张的，穿刺时还是要尽量避开扩张的胰管。
（二十三）病例23：35岁女性，诊断：食管粘膜下隆起性病变，食管囊肿可能，拟行食管粘膜下病变ESD术，操作演示专家范志宁教授。如果是食管气管囊肿，不是内镜治疗适应证。今天是打个隧道进去看一下、、、、、、。
以上是子敬（医院潘新智）-7-1至2日参加江苏省消化内镜ERCP学组年会，暨苏鲁豫皖四省ERCP创新联盟论坛，徐州矿总院消化内镜论坛的学习笔记，本次学习体会如下：
一、心法：内科医生外科化，看一万遍不如做一遍，很重要一点是要做起来，遇到困难时，你不能在等待。
二、早癌筛查与精查：1、按照日本的标准，10%的人群需要做胃镜，建议40岁以上，胃镜筛查/2年。肠镜筛查/1-5年。2、如何发现早期病灶？内镜下诊断最重要看白光是否有病灶，所有检查都是建立在白光的基础上，要全视野无死角观察，比如粘膜的不平，红斑等。医院没有染色内镜，就依靠白光。如果发现医院进一步做染色放大检查。病变表面结构是否有改变，有无正常的界限，有无血管的缺失，增粗，扭曲等。如果没有NBI可以用腚胭脂染色，甚至可以用美蓝染色，以辨清病灶的边界，再行低倍放大。如果反复活检仍找不见癌细胞，但内镜表现象癌，因为内镜不能%准备判断，所以还是需要病理支持，可以进行ESD切除活检。3、所有粘膜下病变一定要做超声内镜和CT评估。
三、透明帽的重要性：用透明帽可以把病灶精确地显现出来，治疗时透明帽是我们的一支手，要学会透明帽技术，借助透明帽进行剥离可以象割麦子那样的感觉。
四、ESD：1、食道ESD，刀与食管呈10度角进行剥离，先在上端剥离，建议沿着肌肉层表面进行剥离，不要遗留病灶，注意把血管避开。2、只要能切开的刀都有可能引起穿孔，所以要做到心中有数。3、创面用热电凝钳进行处理，宁愿多发点时间处理创面，也不愿意过早结束手术，以防术后出血。
五、ERCP:1、胆总管夹角，做过T管引流，高胆固醇血症、胆总管扩张、合并乳头旁憩室者是结石复发的因素。2、胆囊结石、胆总管结石患者建议先行ERCP。十二指肠镜联合腹腔镜：腹腔镜切除胆囊时，可以先从胆囊管进刀带导丝从乳头穿出，行ERCP，再切除胆囊。3、ERCP对胆管狭窄的诊断率肯定要比MRCP高，因为可以动态看。4、ERCP是内镜诊疗最难，风险最大，最有成就感的技术。术前了解病史，用药史很重要；术前常规进行凝血功能，血常规、肝肾功能、心肌酶谱、心电图等检查。大多数在无痛下做。心肺功能不全的仰卧位做。有时病人动，是因为导丝插得太深了，或者取石球囊打得太大了，要注意观察。5、插镜难（改道后）可用前视镜加透明帽操作或小肠镜做。6、比较松软的乳头，刀往前的力量不能大；憩室内乳头---用活检钳将乳头翻起，再插管；最关键是刀、乳头、胆总管轴线要三点成一线。7、不要轻易用针刀预切开，针刀在乳头峭部预切开胆管，离乳头根部越近，可能越容易出血。术中少量出血一般冲水，电凝即可解决，迟发性出血比较麻烦，介入止血也有风险。8、导丝进了胰管，一般超过2次建议放一个5Fr单猪尾胰管支架，胰管支架放好后再插胆管，释放时注意猪尾圈摆到右侧壁，不能影响操作视野；术中也可用生长抑素预防术后胰腺炎。9、如果石头大，乳头小，又在憩室里头，这种乳头扩张不宜超过1.2cm，可以碎石后取石，如果取石困难，也可以放两个塑料支架，磨两三个月后再取石。10、胆总管结石合并肝硬化食管静脉曲张时ERCP插镜小心、尽量不放鼻胆管，怕引起食管静脉曲张破裂出血，操作前要病人家属充分沟通很重要，要最能做主的家属签字。
六、EUS：EUS-GBD胆囊引流术评价，急性化脓性胆囊炎，建议积极开展。EUS-BD穿刺路径有肝内胆管穿刺，肝外胆管穿刺，EUS会师术。
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