专家门诊心绞痛或是胆石症引发，60以上
本期专家：福建医院副院长，肝胆外科主任，福建省肝胆外科研究所所长，肝胆胰外科学术带头人，国务院特贴专家主任医师博士生导师陈燕凌教授
胆石症包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石。
胆囊结石
胆总管结石
肝内胆管结石
胆石症是中老年人常见多发病，发病率随年龄增长而升高。据临床统计资料表明，胆石症出现时，严重会诱发心绞痛、中毒休克等症状，严重危害中老年人的健康与生命，应引起高度重视。
胆石症严重会出现心前区疼痛、休克等症状福建医院肝胆外科陈燕凌教授介绍，胆管结石的形成并非是某一种病理因素所致，是在多种因素影响下所发生的一系列病理生理过程的最终结果。包括有以下原因：胆汁中胆固醇过饱和，高胆固醇饮食可以引起血中胆固醇浓度升高，结石发病率增加；胆囊收缩功能异常，胆囊有浓缩、储存和排泄胆汁的作用，如这些功能出现异常则可能促成胆石形成；胆道感染和胆道蛔虫；血中非结合胆红素增加。胆石的形成还与性别、环境、饮食习惯等有关。
胆管结石有什么症状呢？
1胆绞痛或上腹痛常位于右上腹或上腹部，重者表现为绞痛，疼痛常放射到腹部其他部位或背部、肩胛区及右肩头。疼痛可因进食而加重，多于夜间发作。2畏寒及发热当并发急性胆囊炎时，常可见畏寒、发热。老年人高热往往可使得多种疾病恶化，发生神志淡漠、精神症状、呼吸急促、低氧血症等。3消化道症状胆绞痛伴有恶心、呕吐，呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻。还常表现出过度嗳气、腹部膨胀、餐后饱胀及早饱、烧心症状，及对脂肪和其他食物的不耐受性等消化不良症状。
(图片来源于网络)
“如果出现了上述情况就应想到胆石症，胆石症严重了还会出现黄疸、胆绞痛发作同时发生心肌缺血，心绞痛或者心肌梗死即胆心综合征，以及低血压、中毒性休克及败血症等全身中毒的症状。”陈教授指出，遇到严重情况要及时就医。
老年胆石症病人常有各种伴发病由于胆管结石几乎不可避免要发生症状，而单纯胆囊结石病人中约50%可以无临床症状。有些是在X线、B超检查腹部时，无意间发现有胆囊结石。如何发现胆石症？陈教授表示，有2个指标可以参考，一是肝功能：伴有黄疸者可有血清总胆红素及直接胆红素升高；二是血淀粉酶：伴有胆源性胰腺炎者可出现血淀粉酶升高。
B超是目前胆道疾病首选的影像学检查方法。
CT可清楚显示胆道结石的分布及胆管扩张的程度。
MR可显示肝内外胆道情况。
陈教授认为，老年人胆石症有以下特点：器官功能退行性变，各脏器代偿能力和全身免疫能力降低；病程较长，病理变化复杂多样，手术难度增加，肝外胆管结石并发重症急性胆管炎时更易导致多器官功能不全，威胁病人生命；癌变率高，临床回顾性分析发现，老年人胆囊结石合并胆囊癌的危险性增加，癌变与胆固醇结石的大小和数量密切相关。
“60%以上的老年胆石症病人存在各种伴发病如心脏病、高血压、糖尿病等，对手术耐受力差，肝内胆管结石极易引起病人胆管炎及肝功能不全。”陈教授强调，由于老年人的生理特点，对老年人胆石症应制定合理治疗方案，适当放宽手术指征，把握适当的手术时机，重视围手术期处理，选择简单有效的手术方式。
胆石症如何治陈教授介绍，胆囊结石的治疗，分为有症状和无症状或有并发症的胆囊结石，只要患者能耐受手术应及时行胆囊切除术。
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对无症状的胆囊结石，一般不需立即行胆囊切除，但有下列情况时应及时手术：胆囊无功能；白瓷胆囊；充满型胆囊结石；结石直径超过2厘米；合并胆囊积脓、积液；合并胆囊穿孔。
对有出血倾向或凝血机制障碍、合并严重心肺功能障碍而难以耐受手术者，可试行溶石治疗和控制症状治疗。老年人胆囊切除首选腹腔镜胆囊切除（LC），对疑有癌变、合并原发性胆管结石、继发性胆总管结石及胆管狭窄、腹腔内严重感染及腹膜炎、疑有腹腔广泛黏连者则应选择开腹胆囊切除术。
老年人肝内胆管结石的处理原则仍然是去除病灶、取尽结石、解除梗阻、通畅引流。三级以上胆管结石，无临床症状者不必手术。“由于老年人胆石症病理复杂，决定了其手术具有一定的危险性。”陈教授说，手术危险性与手术类型、术中操作、手术经历时间、术中有无低血压、缺氧、休克等有关，所以，老年人肝内胆管结石不必过分强调彻底去除病灶、取尽结石，应尽可能简化手术过程，缩短手术时间，保证手术中生命体征稳定。对于多次手术的患者，只要病情许可，应考虑采用合理的手术方式，尽量延缓或减少胆石复发的概率。
肝内胆管结石手术有一定的残留率，对术后T管造影发现胆道残石时，可考虑在窦道形成后经窦道插入纤维胆道镜取石。值得注意的是，老年人T管窦道形成的时间较迟，因此，经窦道取石时间最好在术后2个月左右，以防窦道穿破形成腹膜炎。
