您当前所在的位置是:胆源性胰腺炎 > 诊断方法

诊断挑战63岁男性,反复腹痛,皮下结节

导语

每个周四,医脉通送上一个精选病例,静候你来挑战!

医脉通整理,转载请注明来源。

患者男性,63岁,主诉反复腹痛,肢端出现质软结节2个月(图1)。有乙肝、肝细胞癌和特发性胰腺炎病史。起初病变非常痛,缓解较慢。新的病变似乎与急性胰腺炎同时或者其后立即出现。

图1

之前怀疑为蜂窝组织炎,已对右脚上的一个结节进行切开引流,并且口服和静脉内给予抗葡萄球菌抗生素治疗。皮肤检查可看到红斑性的皮下结节,对称性的分布在双侧的四肢末端,主要在小腿和脚上。最大的一个结节有少量的黄色油性分泌物。患者无发热,有恶心、呕吐和关节痛。实验室检查发现血清脂肪酶(IU/L)和淀粉酶(IU/L)升高。

根据以上情况,下一步你会怎么做?

A.做血培养

B.做胸部和腹部CT检查

C.皮肤切开活检

D.做结核PPD皮试

答案:C.皮肤切开活检

该病例的关键临床特征是胰腺炎和皮下结节进展间的关系。皮肤切开活检,包括皮下脂肪,可以明确诊断和治疗。左侧大腿的皮肤切口活检显示广泛的脂肪坏死,脂肪细胞的钙化和皂化,慢性炎症,与脂膜炎一致(图2)。磁共振胰胆管造影示肝硬化,轻度胰周模糊,以及界定不明的液体,可能与急性胰腺炎相关。患者的皮肤病变在活检后2-3个月自行消退,8个月的时间内未见复发。

图2

讨论

胰腺性脂膜炎是胰腺炎的一种并发症,大约2%的患者会出现。45%的患者会出现皮肤病变,是胰腺功能障碍的最初表现,约有60%患者会缺乏明显的腹痛症状。胰腺性脂膜炎与急/慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰腺癌、胰腺分裂症、三联药物治疗慢性丙肝、创伤性胰腺炎、妊娠期急性脂肪肝等疾病有关。

典型的病变包括最常出现在腿部上的红斑样或红棕色质软皮下结节,也可以出现在手臂、躯干及头皮上。结节可以自行破溃,或出现棕色的油状粘性分泌物。其他表现还包括腹痛、腹部内脏脂肪坏死、发热、腹水、胸腔积液、溶骨性病变和多发性关节炎,出现这些表现是因为关节周围脂肪组织坏死。

使用皮肤切开活检可以避免一些昂贵的诊断,帮助鉴别蜂窝组织炎、硬结红斑、结节性红斑,皮下转移,深部真菌或非典型分枝杆菌感染等疾病。小叶脂膜炎,表现为大量脂肪坏死,无核的坏死脂肪细胞(鬼影细胞),伴有营养不良性钙化的颗粒状嗜碱性物质。

然而“鬼影细胞”目前已不能看做胰腺性脂膜炎的特征性表现,因为对毛霉菌病患者的一项组织病理学综述中也发现了类似胰腺性脂膜炎“鬼影细胞”的特征。尽管本例患者的血清脂肪酶和淀粉酶升高可提示胰腺疾病,但要注意的是,酶的水平并不总是与胰腺疾病有相关性,曾有文章表明胰腺性脂膜炎患者的酶水平正常。α1抗胰蛋白酶,抗核抗体,微生物培养,真菌聚合酶链反应和组织病理学染色可以缩小鉴别诊断。

关于治疗,需要对潜在的胰腺疾病进行诊治。支架植入、胆道旁路手术、或引流也许能改善慢性胰腺炎相关的症状,应用奥曲肽去抑制胰酶分泌。胰腺癌相关的胰腺性脂膜炎一般会持续,而急性胰腺炎相关的往往当炎症消退时脂膜炎也缓解了。

非甾体类抗炎药、皮质类固醇或免疫抑制剂通常无效。支持治疗,例如按压及患肢抬高可能对有些病人有帮助。

(病例来源:JAMA.;(6):-.)

扩展阅读:国内文献报道摘录

脂膜炎关节炎和胰腺炎三联征一例

患者男性,56岁。关节肿痛伴发热2个月,四肢皮疹10d,02年8月6日入院。既往有慢性上腹轻度胀痛4年,未诊治,2医院住院期间,因腹胀查血尿淀粉酶异常。查体发现双小腿及双前臂散在红斑结节。双膝、双踝关节红肿、皮温高、压痛,双足背轻度肿胀、压痛。血尿淀粉酶明显升高。皮肤组织病理检查:皮下小叶灶性坏死,可见脂肪影子细胞,坏死灶周围多量中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞及泡沫细胞浸润,伴有钙盐沉积。胰腺CT:胰腺体积增大,以胰体、尾部显著,胰内密度尚均匀,胰管略示扩张,胰头部见少许条索状密度增高影,胰周边界欠清。

入院后维持泼尼松5mg/d,并用乌司他丁20万U/d及扶他林75mg/d,前10d最高体温仍在38~39℃,但皮疹逐渐消褪,关节肿痛好转,至8月17日后体温方正常。8月20日双肘、双膝和双踝疼痛再次出现,无红肿,无发热及新皮损,25日疼痛难以忍受,泼尼松加量至30mg/d,次日关节痛好转。拒绝接受胰腺手术治疗,于9月4日出院。

其发病机制不明,可能主要与病变胰腺的多种酶释放有关。Mourad既往报道过一例胰腺性脂膜炎,开始以非甾体抗炎药,然后以糖皮质激素治疗均无效,直至外科手术解决基础疾病后,症状方得以控制。本例患者其关节炎、脂膜炎对糖皮质激素反应良好,长期疗效尚不可知。多数认为此类患者预后差,有脂膜炎或一个或更多的胰外表现,病死率高达40%,有关节炎者较合并有脂膜炎者更差。此类疾病不容忽视,应尽快采取直接针对胰腺疾病的处理。

(钱龙,李向培,杨国俊.中华风湿病学杂志.,8(1):61-62)

福利来啦

亲,恭喜你,当你看到这里的时候,你将获知小编的个人







































北京中科医院是假的吗
天津白癜风专科医院


转载请注明:http://www.ekmmq.com/zdff/7644.html

  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: