胆囊结石及胆囊息肉
疾病介绍：胆囊结石主要见于成年人，女性多于男性，40岁后发病率明显增高，结石多为胆固醇性或以胆固醇性为主的混合性和胆色素结石；胆囊息肉样病变是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称，主要包括胆固醇性息肉、炎性息肉、腺瘤样息肉、腺肌症、混合性息肉等。临床上最为多见的是胆固醇性息肉。
临床表现：胆囊结石可以无任何症状，称为“安静结石”，合并慢性胆囊炎时，表现为右上腹进食后隐痛，易与胃部疾病混淆。当结石嵌顿胆囊壶腹或胆囊管时，可出现右上腹绞痛并向右肩部放射，伴恶心、呕吐及胆囊张力增大。胆囊结石也可排入胆总管形成胆总管结石，出现急性胆管炎甚至急性胰腺炎的症状。胆囊息肉一般没有明显临床症状
诊断：根据临床表现，结合影像学手段可确诊，首选B超检查。超声造影对鉴别胆囊息肉的良恶性有帮助。必要时可结合CT、MRI对息肉的性质作出鉴别，同时明确有无合并胆总管结石。
治疗：胆囊结石若无症状，结石较小时可选择内科治疗，定期复查B超（一般为6个月），必要时可口服利胆药物如胆宁片、胆维他、消炎利胆片、胆石利通等。对于以下情况可考虑行胆囊切除：胆囊充填型结石、胆囊萎缩、胆囊结石合并胆囊息肉、大于2.0cm无症状的胆囊结石、反复发作的胆囊炎影响生活质量、胆囊结石并发胆源性胰腺炎和胆囊壁增厚胆囊无功能者。胆囊息肉小于10mm者一般建议随访，大于10mm或短期内迅速增大或伴有明显症状者应行胆囊切除。
我科特色：腹腔镜胆囊切除术已是胆囊结石治疗的金标准，我科每年实行腹腔镜胆囊切除术约例，大部分采用当天入院至次日出院时间4天。对于胆囊息肉患者，我们制定了严格的鉴别筛查和随访流程，确保在最恰当的时机进行手术治疗。对于合适病例我们还进行经脐单孔腹腔镜胆囊切除。B超定位下的经皮胆囊穿刺（PTGBD）也是我科的特色之一。对于无法耐受手术或胆囊炎症状严重的患者，可先行PTGBD穿刺控制胆囊急性炎症，待炎症消退后再行腹腔镜胆囊切除术。
胆囊息肉肝胆微医院
胆囊息肉
胆囊息肉(polypofgallbladder)，是指胆囊壁向囊腔内呈息肉样隆起的一类病变。又称为胆囊息肉样病变(polypoidlesionofgallbladder,PLG)。胆囊息肉样病变可分为良性或恶性病变，但以非肿瘤性病变为多，一般认为直径15mm以上的胆囊息肉样病变几乎全是恶性肿瘤性病变，故胆囊息肉样病变近几年来倍加重视。
1疾病概述
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胆囊息肉:是指各种胆囊粘膜良性隆起的简称。大多数胆囊息肉的症状与慢性胆囊炎相似，主要表现为右上腹部轻度不适，伴有结石时可出现胆绞痛。但是也有相当数量的人并无症状，只是做健康检查时才被发现，因此常常造成患者延误.目前西医针对胆囊息肉的处理方式主要是手术治疗。
2病因
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胆囊息肉在病理上属乳头状腺瘤，是各种胆囊粘膜良性隆起的总的简称，可单发，但常呈多发性。胆囊息肉病变主要包括：胆固醇息肉、炎性息肉、腺瘤样息肉、腺肌瘤、混合性息肉等。
一、矫正形成息肉胆汁，阻止息肉的生长与再生成。
二、改变病灶局部微环境，切断息肉营养供给，使瘤体从根部干枯、萎缩坏死“瘤亡蒂落”，通过体腔随大便排出体外。
三、活性成份附着瘤体表面，浸入息肉组织体内直接杀灭细胞，使其失活，不得复生。化腐生肌，修复基底组织，恢复胃、肠功能。
四、全面调整人体免疫功能，纠正机体失衡状态，通过激活和增强人体的免疫系统（包括体液免疫和细胞免疫）使其增加体液免疫对致息因子的监控，促进淋巴细胞、单核吞噬和巨噬细胞对息肉组织的吞噬作用，纠正胆囊致息内环境调节，调整致息与抑息基因至正常平衡状态，从而治愈胆囊息肉。该疗法以调整、逆转患者整体病态因素、平衡阴阳入手，可从根本上使胆囊息肉逐渐缩小、吸收，最终完全消失，从而达到彻底康复的目的。临床经数万例观察，疗效显著，一般1—3个月可痊愈。
3临床表现
大多数胆囊息肉的症状与慢性胆囊炎相似，主要表现为右上腹轻度不适，伴有结石时可出现胆绞痛，但也有相当数量的患者并无症状，只是在做健康体检时才被发现。一般认为，胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素，近些年来国内外也有许多关于胆囊息肉癌变的报道，尤其在伴有结石时，癌变机率会明显提高。
胆囊息肉在临床上可分三个时期即：活跃增长期、相对稳定期、吸收消散期在治疗中，一般都要经过“活跃增长期－相对稳定期－吸收消散期”的过程，各个时期的特点如下：
活跃增长期相对稳定期吸收消散期
胆囊息肉体积不断增大不变化逐渐减小
胆囊息肉数量不断增多不变化逐渐减少[1]
4临床特点
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特点一：发病率逐渐增高
随着人类饮食结构多样化和饮食节律非常化及环境污染的加剧，胆囊息肉的发病率逐渐增高，如：高胆固醇饮食、长期酗酒、过多进食刺激性饮食、饮食规律紊乱如：早餐不吃好或不吃早餐、晚餐过盛、过多等不良饮食习惯、农药过多、食品添加剂泛滥、电离辐射充斥空间等都和胆囊息肉的形成有直接和间接的关系，从而孕育了胆囊息肉的第一个特点-发病率逐渐增高。
特点二：隐蔽攻击性强
胆囊息肉多无症状，85%以上的患者都是在例行体检中发现。在检查上，3-4mm以下的息肉在CT和核磁共振中难以发现或常常漏诊。
无症状型胆囊息肉给人们造成的假象是不痛不痒、身无百病。
随着影像学的发展，胆囊息肉病的发现率逐渐增高，医院的医生对此病认识不清或不认识，或不重视，从而造成了胆囊息肉在诊断和认知上的盲点和诊断治疗的真空带，形成了胆囊息肉宽阔的隐藏空间。
上述三点孕育了胆囊息肉的隐蔽攻击性特点。
特点三：癌变率高
胆囊息肉的致命杀伤力在于突发癌变。从80-90年代，因形成的胆囊息肉的性质不同，癌变率逐渐增高。而在癌变中或癌变后，许多胆囊息肉患者没有不适的感觉，不知不觉发展，不知不觉癌变，这也是胆囊息肉最可怕的特点。
5检查化验
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B超检查
方法灵活、准确、无创伤、可重复、价廉、易为众多患者接受，能准确地显示息肉的大小、位置、数量、囊壁的情况。B超典型的表现为胆囊壁有点状、小块状、片状的强或稍强回声光团，其后多无声影，可见到球状、桑葚状、乳头状及结节状突出，甚至可显示出息肉的蒂。杨汉良等报道B超对PLG检出率为92.7%，特异性94.8%，假阳性5.2%，准确性明显高于CT，认为BUS能清晰地显示PLG的部位、大小、数目及局部胆囊壁的变化，是一种简便可靠的诊断方法。
三维超声成像
可使胆囊具有空间方位的立体感，透声性好，有直视胆囊剖面的效果，可弥补二维显像某些不足。不仅可观察胆囊息肉的大小形态，更可分清息肉和胆囊壁的关系，尤其在胆囊后壁的息肉二维显像常不能清楚地分辨是否有蒂以及蒂与胆囊壁附着的范围和深度。三维重建能通过不同切面的旋转来观察病变的连续性及病变表面的情况等信息，有助于提高胆囊息肉与胆囊腺瘤或癌肿的鉴别。王连生等报道用三维超声成像检查18例胆囊内病变，最大直径为5.5cm，最小直径0.3cm，其中5例为多发性息肉，9例为单发性息肉，4例胆囊癌均为多发占位病变。三维超声成像与术中所见基本一致。
内镜超声
即经内镜超声扫描，是将超声微小探头安置在内镜顶端，探头为高频，将内镜插入消化道，进入十二指肠壶腹后此探头更接近胆囊，可排除肠气干扰或胆汁黏稠度等影响。EUS可将胆囊壁分为3层，内层为高回声的黏膜及黏膜下层，中层为低回声的肌纤维层，外层为高回声的浆膜下层及浆膜层。如为息肉样病变可见清晰的3层囊壁，而胆囊癌则囊壁的3层结构有不同程度的浸润破坏。
早期胆囊癌绝大多数是在结石和息肉等病变的掩盖下发展的，早期缺乏特征性声像图表现，鉴别困难。而EUS检查观察息肉样病变与胆囊壁之关系，有助于鉴别诊断。朱燕陵等回顾分析了例非结石性胆囊病变EUS检查结果并与体表超声及手术后病理进行比较，EUS检查诊断正确率为75%，体表超声为41.4%，EUS对胆囊息肉、胆囊癌、胆囊腺肌瘤诊断符合率为%，体表超声为55.6%。
Sugiyama认为内镜超声(EUS)比BUS更准确，提供的图像也更清晰。因例PLG中，EUS判断的例非肿瘤性病变平均随访2.6年均未发现肿瘤;而BUS判断的非肿瘤性病变中则有13%为肿瘤。EUS内层的回声方式为细小声点(tinyechonicspot)、声点聚集(aggregationofechogenicspot)、微小囊肿(microcyst)及彗星尾征( 胆囊息肉样病变又称胆囊隆起样病变，该病临床症状无特异性，大部分患者为查体时所发现。主要症状为中上腹部隐痛（46.9%）。发病年龄30～50岁者占57.8%，以中青年为主。主要依靠B超检查诊断胆囊息肉。但常难以定性，临床对其良恶性的鉴别诊断亦较困难。目前主要诊断手段是超声检查，对＜5mm者的检出率可达90%以上，诊断的灵敏度和准确率均较高。如发现多发高强回声，且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉，位于胆囊底部的小隆起，病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示腺肌瘤病，而根据病变回声性质、蒂的有无和粗细，病变处的粘膜改变，对区分良恶性疾病有一定价值。但B超检查对本病的诊断、定性及鉴别诊断又有一定局限性和假阴性率。如当病变小且位于胆囊颈部时，或伴有胆囊结石时易造成漏诊，且对定性和鉴别亦有一定困难。
7并发症
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息肉样胆囊癌占9%～12%，BUS特征为10mm，单发为主(82%)，多数位于胆囊颈部(70%)，病变以中、低回声为主，约50%伴有胆石。具有上述特征时，应早期作根治性胆囊切除，应将胆囊管上下的结缔组织及胆囊床的纤维脂肪组织一并清除。
8治疗方法
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胆囊息肉病变临床并不少见，手术是根治的方法，但并非所有胆囊息都需手术治疗。因其病变类型不同，大小不一，疾病转归亦不尽相同，因此其手术适应症各家掌握也不一致。
手术时机选择：胆囊息肉样病变术前有时难以定性。根据胆囊息肉样病变恶变可能性的高危因素我们提出下列手术指征：
（1）单发病变，大于10mm，蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。（2）多发病变，伴有胆囊结石，有症状，年龄大于50岁。（3）单发病变，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；病变增大或形态有变化则应手术治疗。（4）多普勒彩超检查病变有丰富血供提示为恶性新生物。（5）CEA（肿瘤标记物），测值明显升高且除外其它胃肠道肿瘤者。（6）胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。（7）对直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变增大或症状明显亦须行手术治疗。
近几年，非手术和中药治疗胆囊息肉病已引起医疗界的广泛重视，各种偏方、配方、验方等在消炎、利胆，控制胆囊炎、胆囊息肉等方面都取得了一定的效果，针对胆囊息肉的专科用药也取得了很大成就，随着中医中药研究的深入，非手术治疗胆囊息肉的治愈率，也在迅速提高。
9治疗机理
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一、矫正形成息肉胆汁，阻止息肉的生长与再生成。
二、改变病灶局部微环境，切断息肉营养供给，使瘤体从根部干枯、萎缩坏死“瘤亡蒂落”，通过体腔随大便排出体外。
三、活性成份附着瘤体表面，浸入息肉组织体内直接杀灭细胞，使其失活，不得复生。化腐生肌，修复基底组织，恢复胃、肠功能。
四、全面调整人体免疫功能，纠正机体失衡状态，护胆调息方通过激活和增强人体的免疫系统（包括体液免疫和细胞免疫）使其增加体液免疫对致息因子的监控，促进淋巴细胞、单核吞噬和巨噬细胞对息肉组织的吞噬作用，纠正胆囊致息内环境调节，调整致息与抑息基因至正常平衡状态，从而治愈胆囊息肉。该疗法以调整、逆转患者整体病态因素、平衡阴阳入手，可从根本上使胆囊息肉逐渐缩小、吸收，最终完全消失，从而达到彻底康复的目的。临床经数万例观察，疗效显著，一般1—3个月可痊愈。
10预防
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禁酒及含酒精类饮料
酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒，所以，酒精可直接损伤肝功能，引起肝胆功能失调，使胆汁的分泌、排出过程紊乱，从而刺激胆囊形成新的息肉及/或使原来的息肉增长、变大，增加胆囊息肉的癌变系数。
饮食要规律、早餐要吃好
规律饮食、吃好早餐对胆囊息肉患者极其重要。人体内肝脏主管分泌胆汁，分泌的胆汁存储入胆囊内，而胆汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐，则晚上分泌的胆汁利用不上，存留于胆囊内，胆汁在胆囊内滞留时间过长，即可刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大、增多，所以早餐最好吃些含植物油的食品。
低胆固醇饮食
胆固醇摄入过多，可加重肝胆的代谢、清理负担，并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成息肉，所以，胆囊息肉患者应降低胆固醇摄入量，尤其是晚上，应避免进食高胆固醇类食品如：鸡蛋（尤其是蛋黄）、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。
11饮食原则
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（1）少吃高脂肪、高胆固醇食物，如蛋黄、鱼子、动物肝、脑肠等。胆汁中胆固醇增高，易于形成胆固醇结石。植物油既可降低胆固醇，又可促使胆固醇转变成胆汁酸防止胆石形成，故宜以植物油为主。油炸、油煎食品最好不吃，以免诱发胆绞痛。烹调上尽量清淡、少油，家蒸、煮，忌煎、炸。
（2）多吃富含维生素A的食品，如胡萝卜、番茄等黄红色的水果蔬菜。因维生素A能保持胆囊内壁上皮的健全，也可减少胆固醇结石的形成。萝卜、水果汁、荠菜、山楂等有利胆疏肝的作用，可常吃。
（3）增加食品中的蛋白质和碳水化合物的比例，以保证热量需要和利于肝糖原的生成。
（4）减少纤维素含量，少渣饮食还可减少对胃肠的刺激。
（5）增加进餐次数，以刺激胆汁分泌，减少胆囊中胆汁淤滞浓缩。
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