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医考复习胆道疾病

一、胆道解剖:

二、胆囊结石

主要为胆固醇结石(胆囊多),胆红素结石(胆管多)或以胆固醇结石为主的混合结石。

(一)临床表现

1.约20%~40%的胆囊缩石患者可终生无症状,称为静止性胆囊结石.

2.症状与结石的大小、部位,是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关

3.右上腹不适,饱胀等非特异症状,合并胆囊炎时有相应症状。

4.胆绞痛是其典型表现,疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性,进油腻食物后加重,可向肩部和背部放射。

5.Mirizzi综合征:指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和(或)其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻,导致胆管炎、梗阻性黄疸为特征的一系列的症候群。

6.胆囊积液,透明无色,称白胆汁。

(二)诊断

1.病史 

反复发作的胆绞痛。

2.查体 

上腹压痛,可有程度不同的肌紧张。

3.B超(首选)

确诊率96%,胆囊造影充盈缺损。

(三)胆囊结石的治疗

1.无症状结石一般不需手术,有下列情况可考虑手术:

(1)合并糖尿病;

(2)合并心肺功能障碍;

(3)口服造影胆囊不显影;

(4)结石≥3cm;

(5)瓷化胆囊

2.胆囊切除术时,有下列情况应同时行胆总管探查术:

术前:病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻

术中:证实胆总管有病变(结石、梗阻、扩张1cm以上、蛔虫、肿块等)

胆囊结石小,有可能通过胆囊管进入胆总管。

3.腹腔镜胆囊切除术适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。

三、急性胆囊炎

(一)病因及发病机理

1.约95%的急性胆囊炎合并胆囊结石。当结石引起胆囊管梗阻时,胆汁淤积,细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。

2.约5%为非结石性胆囊炎,是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环肠道逆行人侵传播引起。

3.急性胆囊炎发作后,可从单纯性炎症进展至化脓性炎症,甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔,导致弥漫性腹膜炎,或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。

(二)临床表现和诊断

1.急性发作的典型表现为突发右上腹阵发性绞痛,如无疼痛可基本排除本病,常在饱餐、进油腻食物后,或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。

2.体征:右上腹压痛,Murphy征阳性具有特异性。

3.辅助检查:白细胞、AKP、胆红素、淀粉酶可升高。B超示双边征。造影胆囊不显影。

(三)急性胆囊炎的治疗

手术为主:发病在48~72小时以内者;药物治疗无效,症状加重者;胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。

手术方法有:腹腔镜胆囊切除术(首选),开腹胆囊切除术,胆囊造瘘术。

四、肝外胆管结石

(一)临床表现及诊断

Charcot(夏柯)三联症:腹痛、寒战高热和黄疸。

1.腹痛 发生在剑突下及右上腹部,多为绞痛,呈阵发性发作,或为持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩背部放射,常伴恶心、呕吐。

2.寒战高热 细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉,再进入体循环而引起全身性感染。

3.黄疸 胆管梗阻后即可出现黄疸。

4.体检:右上腹压痛,腹膜刺激征。

5.辅助检查:B超首选。

(二)治疗

常用的手术是方法是:胆总管切开取石加T管引流术。

五、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)

细菌感染胆管,主要因胆管阻塞。

(一)病因

主要是胆管结石。

(二)临床表现及诊断

夏柯三联症的基础上增加了休克、中枢神经系统受抑制表现。就是Reynolds(雷洛)五联征。进展快,病情重。体检:体温39度以上,发绀、脉快大于次/分,右上腹压痛、腹膜刺激征、肝大。辅检:白细胞升高大于20×、血小板降低,肝肾受损。首选B超。

(三)治疗

原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流,及早而有效地降低胆管内压力。常用方法是:胆总管切开减压、T管引流。术后拔除T管的时间最短为术后14天。

改善和保证组织器官的良好灌流和氧供:包括纠正休克,使用肾上腺皮质激素,维生素,必要时使用血管活性药物;改善通气功能,联合广谱抗生素,纠正低氧血症等,以改善和维持各主要脏器功能。

六、胆管癌

(一)临床表现及诊断

进行性的黄疸为题眼,上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大等等。合并感染有胆管炎症状。体检:有时可触及肿大的胆囊。结合胆红素升高、ALP、GGT升高,肝酶轻度升高。首选B超。

(二)治疗以手术为主。

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