胰头肿块型慢性胰腺炎术式怎么选
胰十二指肠切除术与保留十二指肠胰头次全切除术治疗胰头肿块型慢性胰腺炎的临床疗效
本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第８期
慢性胰腺炎是一种以胰腺组织进展性纤维化和不可逆损伤为特点的慢性炎性病变，主要表现为腹上区疼痛及其生命质量和工作能力下降。约３０％慢性胰腺炎患者病变主要集中在胰头［１－２］。胰头肿块型慢性胰腺炎患者切除病变胰头后可达到较好治疗效果。早期手术有利于缓解疼痛和保留胰腺内外分泌功能［３－４］。目前，胰头肿块型慢性胰腺炎患者主要手术方式有胰十二指肠切除术（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＰＤ）和保留十二指肠胰头次全切除术（ｄｕｏｄｅｎｕｍｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｈｅａｄｏｆｐａｎｃｒｅａｓ，ＤＰＰＨＲ）。本研究回顾性分析２００７年１月至２０１３年１２医院收治的１３例医院收治的３５例胰头肿块型慢性胰腺炎患者的临床资料，探讨不同手术方式的临床疗效。
1资料与方法１．１ 一般资料
本组胰头肿块型慢性胰腺炎患者４８例，男３１例，女１７例；年龄２８～７６岁，平均年龄为４９岁。４８例患者均为术后病理学检查确诊（镜下可见不同程度的腺泡坏死、腺泡间质纤维化、导管扩张和囊肿形成等），多点取材未发现肿瘤细胞或上皮内瘤变。本研究通医院医院伦理委员会审批，患者及家属签署手术知情同意书。
１．２ 纳入标准和排除标准
纳入标准：（１）术前行腹部彩色多普勒超声、增强ＣＴ、ＭＲＣＰ、ＥＲＣＰ等影像学检查中的至少２项；（２）术后病理学检查诊断为慢性胰腺炎；（３）病变主要集中在胰头部，表现为胰头肿块；（４）术前反复发作的严重腹上区疼痛（每月至少１次，需服用止痛药物）；（５）术前腹上区疼痛病史＞１年或有胆总管狭窄、十二指肠梗阻等胰周器官并发症。满足上述所有条件者纳入研究。
排除标准：（１）胰体尾部有明显病变，或形成胰体尾肿块；（２）并发门静脉栓塞；（３）近６个月内发生过心肌梗死；（４）术前严重低蛋白血症、营养不良或贫血；（５）有其他部位恶性肿瘤或影响生命的疾病。
１．３ 手术适应证及分组
ＰＤ适应证：（１）炎性病变集中于胰头部，或胰头部多发钙化、结石和多发囊肿；（２）合并十二指肠梗阻；（３）难以与胰头癌鉴别者。对于术前检查提示病变性质不明确，术中将可疑病灶送快速冷冻切片病理学检查结果为慢性胰腺炎者，可考虑行ＤＰＰＨＲ。Ｆｒｅｙ术适应证：（１）胰体尾部有经主胰管断缘无法取出的结石者；（２）胰体尾部存在胰管狭窄者。其他患者可考虑行Ｂｅｇｅｒ术或Ｂｅｒｎｅ术，也可行Ｆｒｅｙ术（无需切开主胰管行空肠胰管侧侧吻合）。２３例患者行ＰＤ设为ＰＤ组，２５例患者行ＤＰＰＨＲ设为ＤＰＰＨＲ组。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。见表１。
１．４ 手术方法
手术均由有１５年以上胰腺手术经验的主任医师主刀。ＰＤ组选择经典Ｗｈｉｐｐｌｅ术或保留幽门的ＰＤ，ＤＰＰＨＥＲ组选择Ｂｅｇｅｒ术、Ｆｒｅｙ术或Ｂｅｒｎｅ术。
经典Ｗｈｉｐｐｌｅ术：常规暴露胰头和十二指肠，根据胰头肿块大小和主胰管狭窄情况离断胰腺，行胰肠端侧吻合、横结肠后Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ胃空肠吻合和胆管空肠端侧吻合。保留幽门ＰＤ与经典Ｗｈｉｐｐｌｅ术的主要不同是其在距幽门２～３ｃｍ处切断十二指肠保留球部。
Ｂｅｇｅｒ术：在门静脉前方离断胰颈部，距十二指肠内侧缘０．５～１．０ｃｍ弧形向深部切开胰腺组织，将胰头次全切除，保留十二指肠内缘血管弓。用Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ空肠肠襻的断端与胰颈部断端吻合，侧壁与十二指肠内侧缘残留胰腺断端吻合。如有胆总管末端梗阻或术前有梗阻性黄疸症状，则将胰头部残留面扩张胆总管切开并与空肠襻侧壁吻合，再将胰头部残留面与空肠系膜对侧缘吻合。或在胰腺上缘切开胆总管、行胆肠吻合。
Ｆｒｅｙ术：在距十二指肠内缘及肠系膜上静脉右缘各５ｍｍ，逐步向深层切开胰腺并保留侧壁，在胰腺后方保留３～５ｍｍ厚的一层完整胰腺组织以在胰头部保留一个“壳”。同时切开胰体尾部的主胰管，行空肠胰管侧侧吻合。
Ｂｅｒｎｅ术：即近全切除胰头（包括钩突部）但不完全离断胰颈部，保留很薄一层肠系膜上静脉前胰腺组织和胰腺侧壁以使胰颈部与十二指肠间形成一个“壳”，在“壳”内切开胆总管，将切开两侧缘分别与切开胆总管平面两侧胰腺组织缝合，使其敞开于胰头“壳”内。再将残留的胰头“壳”与空肠襻行端侧吻合。
１．５ 评价指标
分析两组患者的手术时间，术中出血量，术后疼痛缓解率，胰腺内外分泌功能改变（胰腺内分泌功能改变通过检测血糖变化体现，观察患者消化不良和脂肪泻发病率判断外分泌功能改变），手术并发症（腹腔出血、感染、胰液漏、胆瘘、肠瘘、胃排空延迟），术后住院时间，住院费用等指标。
参照文献［５］ＶＡＳ疼痛评分标准评估患者术后疼痛缓解情况，疼痛缓解度＝（手术前疼痛评分－手术后疼痛评分）／手术前疼痛评分×１００％。将术后疼痛完全消失，即疼痛缓解度１００％定义为疼痛完全缓解；疼痛严重程度明显减轻、发作频率少于每个月１次但不需服用止痛药或疼痛缓解度超过５０％但发作时偶尔需要服用止痛药定义为疼痛缓解；其余定为无效（包括失访病例）［６］。在术后第３天或之后引流管排出液中淀粉酶含量高于血清淀粉酶的３倍定义为胰液漏［７］。术后胆汁持续漏出时间＞５ｄ定义为胆瘘［８］。胃管有胃内容物排出时间＞１０ｄ或术后１４ｄ内不能正常进食定义为胃排空延迟［９］。
１．６ 随访
采用电话和门诊方式进行随访，随访时间截至２０１４年９月。术后３个月电话询问患者术后疼痛发作、镇痛药物使用、黄疸、脂肪泻、糖尿病、复发及癌变等情况；术后半年患者门诊随访，随访内容包括腹部增强ＣＴ检查、肿瘤标志物、肝功能等检测；之后每半年电话询问１次，每年门诊随访１次。
１．７ 统计学分析
应用ＳＰＳＳ１８．０统计软件进行分析。正态分布的计量资料以ｘ珋±ｓ表示，两组比较采用ｔ检验。计数资料采用χ２检验（当四格表资料中有１≤Ｔ＜５时，改用四格表资料χ２检验的校正公式或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法）。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
2结果２．１ 术中情况
ＰＤ组２３例患者中，行Ｗｈｉｐｐｌｅ术１５例，行保留幽门ＰＤ８例；ＤＰＰＨＲ组２５例患者中，行Ｂｅｇｅｒ术８例，Ｆｒｅｙ术１３例，Ｂｅｒｎｅ术４例。ＰＤ组和ＤＰＰＨＲ组患者的手术时间、术中出血量分别为（５．５±０．４）ｈ和（４．２±０．６）ｈ，（３７２±１７４）ｍＬ和（２７２±１１４）ｍＬ，两组比较，差异均有统计学意义（ｔ＝８．７１２，２．３７５，Ｐ＜０．０５）。ＰＤ组有３例患者术中出现大出血，ＤＰＰＨＲ组２例行Ｂｅｇｅｒ术患者术中损伤门静脉出现大出血；两组比较，差异无统计学意义（χ２＝０．０１０，Ｐ＞０．０５）。两组患者术中快速冷冻切片病理学检查结果均为胰腺慢性炎症改变，伴纤维组织增生。
２．２ 手术疗效
ＰＤ组患者术后疼痛总缓解率为９５．７％（２２／２３），其中疼痛完全缓解２０例，疼痛缓解２例；ＤＰＰＨＲ组患者术后疼痛总缓解率为９２．０％（２３／２５），其中疼痛完全缓解１８例，疼痛缓解５例；两组患者术后疼痛总缓解率比较，差异无统计学意义（χ２＝０．０００，Ｐ＞０．０５）。ＰＤ组患者术后糖尿病发生率为３８．９％（７／１８），消化不良和脂肪泻发生率为３５．７％（５／１４）；ＤＰＰＨＲ组分别为９．５％（２／２１）和２０．０％（３／１５），两组患者比较，差异均无统计学意义（χ２＝３．２００，０．２８１，Ｐ＞０．０５）。
ＰＤ组患者术后并发症发生率为３０．４％（７／２３），其中合并腹腔出血、胰液漏及局限性腹膜炎患者１例，胰液漏１例，胆瘘２例，胃排空延迟３例（均行保留幽门ＰＤ）。胰液漏和胆瘘患者经充分引流约１周后痊愈。ＤＰＰＨＲ组患者术后１例患者发生胰液漏，并发症发生率为４．０％（１／２５）。两组患者术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ２＝４．２７４，Ｐ＜０．０５）。两组患者无吻合口狭窄、手术及围术期死亡等并发症发生。 ＰＤ组患者术后住院时间和住院费用分别为（１２．４±２．５）ｄ和（５７７５１±６７７２）元，ＤＰＰＨＲ组分别为（８．２±１．８）ｄ和（４９１０９±６１６８）元，两组比较，差异均有统计学意义（ｔ＝６．５７６，４．６４５，Ｐ＜０．０５）。
２．３ 随访结果
４８例患者获得随访，平均随访时间为５１．６个月（９．０～９２．０个月）。随访期间２例患者死亡，１例行Ｆｒｅｙ术，术后病理学检查结果为慢性胰腺炎，术后半年再次出现腹上区疼痛并确诊为胰腺癌，确诊后３个月死亡；１例行ＰＤ，术后２年再次发作反复性腹上区疼痛，需服用止痛药，因心血管系统疾病死亡。随访患者中１例伴有梗阻性黄疸行Ｆｒｅｙ术后半年再次出现波动性黄疸和腹上区胀痛，半年后再行胆肠引流术，术中探查考虑下段胆总管炎性狭窄，行胆肠引流术后治愈。其余患者随访期间未出现复发和癌变。
3讨论
本研究中，ＤＰＰＨＲ组患者手术时间较ＰＤ组短，术中出血量明显少于ＰＤ组。这说明ＤＰＰＨＲ术创伤小，操作更安全。但ＤＰＰＨＲ组有２例（１例伴有门静脉高压症）患者在行Ｂｅｇｅｒ术时损伤门静脉，出血量＞５００ｍＬ。Ｂüｃｈｌｅｒ等［１０］发现Ｂｅｇｅｒ术中大出血几率高于保留幽门ＰＤ。而Ｋｌｅｍｐａ等［１１］和Ｆａｒｋａｓ等［１２］的研究结果则显示Ｂｅｇｅｒ术大出血几率较ＰＤ低。这可能是因为离断胰颈部时操作难度较大，对术者手术技术要求高，导致研究结果存在差异。而Ｆｒｅｙ和Ｂｅｒｎｅ术可避免术中离断胰颈部时损伤门静脉。
术前疼痛是９０％慢性胰腺炎患者的主要症状和就医原因［１３］。因此，术后疼痛缓解率是评估慢性胰腺炎患者手术效果的重要指标。本研究中，两组患者术后疼痛缓解率均较理想，这与两类手术均切除病变胰头和胰管减压有关。Ｆａｒｋａｓ等［１２］和Ｄｉｅｎｅｒ等［１４］的研究也得出相同结果。本研究结果表明：ＰＤ和ＤＰＰＨＲ用于治疗胰头肿块型慢性胰腺炎均是合理有效的。然而，由于研究对象为笔者单位近７年收治的患者（近４年患者占７３％），随访期间患者的疼痛缓解情况无明显变化，不能充分说明两种手术方式长期疼痛缓解率的差异。为了更全面地评估两种手术方式的疼痛缓解情况，还需延长随访时间，比较长期疼痛缓解率。
Ｚｈｅｎｇ等［１５］的研究结果表明：ＤＰＰＨＲ可更好地保留胰腺内外分泌功能。Ｍüｌｌｅｒ等［１６］发现患者行Ｂｅｇｅｒ术和保留幽门ＰＤ术后１４年需胰岛素治疗的糖尿病发生率相当。这提示Ｂｅｇｅｒ术只能延迟胰腺组织内腺体损伤而不能阻止其进展。本研究结果表明：ＤＰＰＨＲ组患者术后糖尿病和脂肪泻发生率均低于ＰＤ组，但两组比较，差异无统计学意义。这提示ＤＰＰＨＲ可更好地延迟胰腺内外分泌功能减退。
经典Ｗｈｉｐｐｌｅ术和保留幽门ＰＤ是治疗慢性胰腺炎的标准手术方式，但是它们扩大了切除范围，需要重建消化道。本研究中仅３例ＰＤ组患者出现胃排空延迟，均为行保留幽门ＰＤ患者。这可能是消化道重建所致的不良后果。行ＰＤ术后，患者恢复时间延长，尤其是消化道功能恢复时间延长，从而导致患者术后住院时间延长和住院费用增加。
本研究中，ＤＰＰＨＲ组有１例伴梗阻性黄疸患者行Ｆｒｅｙ术，术后半年患者再次出现波动性黄疸和腹痛，因考虑下段胆总管炎性狭窄，遂再行胆肠手术。两次手术后至随访截止时间，效果良好。因此，梗阻性黄疸患者行Ｆｒｅｙ术时可考虑行胆肠吻合术，降低胆总管梗阻复发率。另有１例患者Ｆｒｅｙ术后半年发生癌变，而Ｋｌｅｍｐａ等［１１］和谢思明等［１７］也发现Ｆｒｅｙ术后有患者出现癌变。这可能与Ｆｒｅｙ术切除胰头范围较小有关。因此，行Ｆｒｅｙ术时需警惕癌变。而Ｂｅｒｎｅ术要求次全胰头切除，切除范围较Ｆｒｅｙ术大，可在一定程度上降低术后癌变发生率。本研究中４例行Ｂｅｒｎｅ术患者术后未发生并发症，疼痛完全缓解。而有研究结果表明：Ｂｅｒｎｅ术可缩短患者手术时间、降低术后并发症发生率［１８－２０］。因此，针对胰头肿块型慢性胰腺炎，Ｂｅｒｎｅ术可能是一种较Ｂｅｇｅｒ和Ｆｒｅｙ术更理想的手术方式。但由于本研究样本量较少，不能充分证明Ｂｅｒｎｅ术的优势，尚需增加样本量进一步研究比较Ｂｅｒｎｅ术与Ｂｅｇｅｒ和Ｆｒｅｙ术的临床疗效。
综上，ＤＰＰＨＲ用于治疗胰头肿块型慢性胰腺炎是安全有效的，且有手术时间短、术中出血量少、术后恢复快、住院时间短并能更好地延迟胰腺内外分泌功能减退等优势。但ＤＰＰＨＲ并不能完全替代ＰＤ，如术中不能排除病变性质时选择ＰＤ可使患者获益。而美国研究者甚至根据病变特点，将ＰＤ作为治疗胰头肿块型慢性胰腺炎的首选方法［２１］。因此，行胰头肿块型慢性胰腺炎手术治疗时，要充分把握手术适应证，结合术中的病变特点选择恰当的手术方式，避免一味地追求手术简单或根治。但无论选择何种手术方式，均应将充分解除胆胰管梗阻、缓解胰管高压并最大限度地保持胰腺内外分泌功能作为首要目的。参考文献（略）
（收稿日期：２０１５-０５-２５）
（本文编辑：张玉琳）
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