急性胰腺炎多学科诊治的经验与思考
急性胰腺炎多学科诊治的经验与思考
李非 王晓辉
引用本文：李非，王晓辉．急性胰腺炎多学科诊治的经验与思考．中华外科杂志，，53（9）：-．
年的亚特兰大会议为急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）提供了一个全球性的共识和一个普遍适用的分类系统。尽管亚特兰大分类很有价值，但随着临床医师对AP认识的逐渐深入及多学科综合治疗理念的进步，越来越多的临床实践发现，亚特兰大分类在明确AP分级和其严重性，以及对疾病预后的评估方面，尚存在较多不完善之处。在此背景下，年亚特兰大分类标准修订版出版［1］，将AP分为轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）、中重症急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）和重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）。
一、AP的流行病学研究
目前，由我中心牵头北京市8家医院进行的《北京地区急性胰腺炎病因学、发病趋势及治疗策略的研究》已经完成。调查结果显示，近5年来，AP病例数逐年增多，最常见的是胆源性胰腺炎（55.75%），其次是高脂血症性胰腺炎（10.36%）［2］。在美国，AP的年住院人数约为人次，20%～30%为坏死性胰腺炎，医疗花费22亿美元［3-4］。
二、多学科密切协作是提高AP诊治效率的基础
相同的疾病、异化的病程，AP的复杂性决定其治疗需要系统化和规范化，由单一学科治疗AP的时代一去不返，以外科治疗为主的多学科协作模式已经开启。胰腺外科、重症医学科（intensivecareunit，ICU）、急诊科、消化内科、感染科和影像科等多学科治疗团队（multidisciplinaryteam，MDT）在AP治疗中逐渐显现出巨大的优势。
1．AP患者的初诊和早期液体复苏：AP患者在入院时就已经开始多学科的合作，其诊治始于急诊室，患者一旦经急诊科医师诊断为AP，即对其进行危险分层。MSAP和SAP的定义强调合并器官功能衰竭，合并局部或全身的并发症。两者的不同之处在于，MSAP的器官功能衰竭持续时间≤48h，而SAP的器官功能衰竭持续时间＞48h。如果是SAP，必须立即收入ICU进行监测和治疗。修订版亚特兰大分类采用改良Marshall评分系统对患者的严重程度进行评价，便于比较不同国家和地区患者的病情，比较SAP病程不同阶段患者的情况［1］。它主要评价3个最常受累的系统：呼吸系统、泌尿系统和心血管系统。任何器官或系统的评分≥2即意味着出现功能衰竭。SAP可导致全身毛细血管通透性增强，大量液体丢失进入第三间隙，需要液体复苏维持组织灌注并纠正低血容量。胰腺坏死、胃肠黏膜受损及细菌移位和器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）的发生均与组织低灌注有关。我中心研究结果显示，SAP早期器官功能不全的持续时间对预后有重要影响，器官功能不全持续3d以上是SAP患者死亡的重要危险因素［5］。液体复苏原则可参照早期目标治疗方案［6］。美国胃肠病学会和国际胰腺病协会/美国胰腺协会指南均认为：乳酸盐林格液是早期液体复苏的首选，因为等渗平衡液能够降低全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）的发生率［7］。基于随机对照试验研究的结果显示，不建议伴有严重脓毒血症的AP患者使用羟乙基淀粉，因其会增加患者肾功能衰竭的发生率和病死率。在心、肺及肾脏无禁忌的情况下，液体复苏速度控制在～ml/h可能较为合理，容量严重不足的患者必要时可静脉加压滴注［8］。
2．ICU强化监测和治疗：ICU的治疗对于SAP患者至关重要，ICU医师可将血细胞比容、白细胞介素-6和C-反应蛋白作为评价疾病严重程度的参考，但降钙素原在预测胰腺坏死患者感染和器官功能衰竭方面的价值更大。一项前瞻性多中心研究结果显示，若降钙素原在发病48～96h时3.8μg/L，其预测感染性胰腺坏死和器官功能障碍的灵敏度为79%，特异度为93%［9］。AP可以引起腹腔间室综合征（abdominal拉萨治疗白癜风的医院北京治白癜风去哪家医院最好
