急性胰腺炎的肠功能障碍
急性胰腺炎(AP)早期阶段肠黏膜屏障功能受到损伤，引起细菌和（或）内毒素易位，导致肠源性感染，出现不同程度的肠功能障碍。
肠功能障碍是AP发展成多器官功能障碍综合征(MODS)的促进因素，并与AP不良预后相关，因此早期进行肠功能评价越来越受到重视。
积极预防和治疗肠功能障碍在AP疾病的治疗过程中显得尤为重要。本文就近年来胰肠道功能障碍检测方法及防治进展综述如下。
一、关于肠功能障碍定义
年，美国胸科医师协会与危重医学学会联合讨论了感染、多器官衰竭等有关问题，认为“衰竭”是器官病损发展的终末阶段，有些常常是不可逆的，而功能障碍是在器官损害早期出现，建议将“功能障碍”一词代替“衰竭”，以达到早期诊断，早期治疗，阻止和预防器官进入衰竭状态。
由于肠道功能的复杂性及其缺乏明确的功能监测指标，至今尚没有普遍认可的肠衰竭定义，以“肠功能障碍”取代“肠衰竭”也不象其他器官功能障碍那样得到认可。
但黎介寿院士认为，以“肠功能障碍”一词替代“肠衰竭”更适合临床的情况与需要，建议“肠功能障碍”的含义应是“肠实质与（或）功能的损害，导致消化、吸收营养和（或）黏膜屏障功能产生障碍”。
二、肠功能障碍的检测方法
1．尿乳果糖、甘露醇比值(L/M)检测：正常情况下，肠绒毛细胞膜上广泛分布着0.4-0.8mm的小孔，细胞之间存在20nm的间隙，间隙通过紧密连接封闭起来，限制大分子物质通过。
甘露醇是单糖，分子质量小()，直径0.67nm，可通过简单扩散被肠黏膜细胞吸收。乳果糖是双糖，分子质量大()，直径0.92nm，不能被肠黏膜细胞吸收。
当肠黏膜缺血、缺氧时，紧密连接受到破坏，乳果糖通过旁细胞途径吸收明显增加，而甘露醇吸收变化不大，并且乳果糖和甘露醇结构稳定，呈游离状态，又无毒性，无免疫原性，在体内不代谢，并快速经尿中排出，尿中的浓度比血浆高倍，易于检测，因此尿中UM比值对评估肠道通透性具有最高的诊断价值。
AP时，肠黏膜屏障受损，肠黏膜通透性随着病程逐渐增加，在病程第7天达到高峰，用UM值评估肠黏膜通透性是一种廉价、比较可靠的方法。UM值增加的幅度与临床严重程度和预后密切相关。
杨建荣等采用高效液相色谱-蒸发光散射法测定尿液L、M含量，其准确度高，重复性好，方法简便。
2．血浆D-乳酸检测：D-乳酸是细菌的代谢产物，肠道多种细菌均可产生，可通过受损的肠黏膜入血。而哺乳类动物体内不产生也不具备将其快速分解代谢的酶类，其产生后不参与代谢反应，在血液循环中较稳定。
AP肠道屏障功能受损时，大量D-乳酸可通过受损的肠黏膜进入血液循环系统，因此检测血浆D-乳酸含量可用来判断肠黏膜损伤程度和通透性。
吴彪等研究认为AP肠黏膜损伤后血内毒素和D-乳酸的升高具有相关性，提示D-乳酸可作为评价肠道屏障功能的指标。目前用于测定血浆D-乳酸含量的方法主要有酶法和紫外分光光度法。
有研究表明，改良紫外酶促法检测血、尿D-乳酸含量具有较宽的线性范围和可接受的精度及回收率，适合在常规实验室推广应用。
3．血浆二胺氧化酶活性检测：二胺氧化酶(diamineoxidase，DAO)是存在于小肠黏膜上皮细胞内高活性的结构酶，肠黏膜上皮损伤时可释放入血，生理状态下血浆中的DAO活性很低，其活性变化能敏感地反映小肠黏膜受损情况。
崔艳丽等研究认为重症急性胰腺炎(SAP)患者的血清DAO均较正常组明显升高，提示血清DAO水平可作为SAP肠黏膜损伤早期诊断的敏感指标，但当SAP病情加重而DAO出现下降时，提示肠黏膜损伤加重。
有研究显示，在生化自动分析仪上建立酶联速率法测定DAO活性，可在5min测定出准确结果，并且操作简便，灵敏度高，误差小，可作为常规项目检测。
4．血浆内毒素的测定：内毒素是革兰阴性菌细胞壁中的组成成分，其化学本质是脂多糖(Lipopolysaccharide，LPS)。内毒素主要来源于肠道菌群代谢。
正常情况下，生理功能完整的肠黏膜对细菌和内毒素构成屏障作用，内毒素难于透过肠黏膜入血，即使少量内毒素越过进入门静脉，也能迅速被肝脏库弗细胞吞噬处理，有效解毒，几乎没有肠源性内毒素进入体循环。
胰腺炎发生肠黏膜屏障功能障碍时，大量内毒素穿过肠黏膜，进入血液循环系统，超过肝脏解毒能力，形成内毒素血症，而血内毒素升高又可加重肠黏膜屏障功能损害，形成恶性循环。
监测外周血中内毒素水平成为了解肠黏膜屏障功能的重要手段。Sharma等研究表明，血浆内毒素含量升高是肠道通透性增加的突出表现。
SAP患者合并脓毒血症和多器官功能衰竭时血浆内毒素明显升高，并预测其预后不良。目前检测内毒素的较常用方法是鲎试剂偶氮显色法，具有可定量、重复性好、灵敏度高等优点，但其检测条件要求高，易出现假阴性和假阳性。
万丽卿等研究以肝素钠作抗凝剂，人血浆经稀释加热处理，配合使用抗增液可更好地测定人血浆中细菌内毒素的含量，且具有较好的重复性。
5．肠脂肪酸结合蛋白测定：肠脂肪酸结合蛋白(intestinalfattyacid-bindingprotein，I-FABP)是一种低分子质量()蛋白，存在于小肠黏膜上皮细胞的胞质中，起到运输和代谢长链脂肪酸的重要作用。
正常人血液及尿液中I-FABP含量非常低，当肠黏膜缺血、缺氧、损伤、坏死时，这种蛋白能够迅速释放到血液中，导致血浆及尿中I-FABP浓度升高。
监测血中及尿液I-FABP水平能早期了解肠黏膜损伤程度，间接反应肠黏膜通透性的改变。AP，尤其是SAP时肠黏膜上皮细胞缺血缺氧，导致其通透性增加，其内的I-FABP即经过门静脉和乳糜管释放人血。
薛育政等临床研究表明，在SAP早期检测尿I-FABP可有效评估患者的肠功能状况，有潜在的临床应用价值。
Pan等研究显示，血清I-FABP可用于评估肠道功能障碍及AP的严重程度。目前的研究多采用夹心酶联免疫吸附试验(ELISA)测定人I-FABP浓度，此方法显示与其他类型的FABP定量没有任何交叉反应，具有良好的重复性、稀释线性、回收率，可以作为诊断小肠黏膜损伤的工具。
6．肠鸣音监测：肠鸣音是肠蠕动时肠管内气体和液体随之流动而产生的一种断断续续咕噜声或气过水声，它反映了人体肠道的运动状态。在正常情况下，肠鸣音大约4-5次／min，其频率声响和音调变异较大，主要靠检查者的经验来判断是否正常。肠动力障碍时，肠鸣音减弱或消失。
杨广印等在肠鸣音与胃肠运动相关性研究中从药效学的角度证明了二者具有相关性。在对肠鸣音监测仪的研究过程中，由于肠鸣音信号微弱、噪声复杂、周期性差、随机性强等特点，使它的临床应用受到很大限制。目前，临床医师仍然采用传统的听诊器来检测肠鸣音。
为了克服这些问题，张和华研制了一套基于CF单片机的人体肠鸣音检测系统，此系统可以有效地获取肠鸣音信号，信号经过后续处理能有效区分不同类型的肠鸣音。然而此方法还处于研究阶段，临床应用和推广还有待进一步研究。
7．胃肠激素：胃肠激素是一类由胃肠道管壁上散在的内分泌细胞和胰腺的胰岛细胞分泌的高效能生物活性物质。分为兴奋性激素（胃动素、P物质、胃泌素、促生长素）和抑制性激素（血管活性肽、胆囊收缩素、生长抑素、降钙素基因相关肽、瘦素），其中胃泌素、胆囊收缩素、血管活性肽、P物质、生长抑素及降钙素基因相关肽，既存在于中枢神经系统也存在于胃肠道中，称为脑-肠肽。
王强等的实验研究表明，ANP大鼠存在胃肠激素的紊乱（血清胃动素浓度明显下降，血管活性肽浓度明显升高），主要通过影响胃肠道平滑肌电活动而导致胃肠动力障碍。目前采用放射性免疫法或ELISA法可对其进行测定。
三、胰源性肠功能障碍的防治
1．积极治疗原发疾病：早期给予禁食、胃肠减压、液体复苏、抑酸、抑制胰酶分泌，合并感染者选用抗生素控制感染，合并MODS患者尽可能在ICU内监护和治疗，有手术指征者积极行手术治疗。
2．尽快恢复肠道动力：有效促进胃肠运动，促进排便，有助于降低SAP患者的感染率和并发症发生率。临床上主要采用以下方法恢复肠道动力：(1)中药大承气汤可以促进胃肠蠕动与收缩功能，而其主要作用可能是通过增加5-HT-4表达以改善肠功能。唐文富的研究显示，大承气汤可增加细胞凋亡、减少细胞坏死，具有改善胰腺炎症、减轻病理损伤作用。
(2)清胰汤通过刺激肌电活动加快胃肠蠕动，改善肠道功能紊乱。王强等研究表明，清胰汤可能通过对胃肠激素的调节而改善胃肠动力。(3)大黄及芒硝通过泻下作用促进肠道运动，通过利胆减轻胰管内的压力。
大黄性苦寒，且具有攻积导泻、泻火解毒、活血化瘀作用，在肠腔或经过血液循环刺激相应神经，促进肠蠕动，改善胃肠黏膜微循环，并可抑制大肠内水分吸收而促进排便。
芒硝性咸寒，具有泻热通便，润燥软坚、清火消肿的作用，其外敷能消炎去肿，促进胃肠蠕动，使腹腔渗液通过肠道排出。项文坤等的临床研究显示，大黄及芒硝通过泻下促进肠蠕动，对防治胃肠功能衰竭有明显效果，能有效改善胰腺炎的预后。
(4)大肠水疗。肠道水疗是通过肠道水疗机经肛门向大肠内注入净化处理过的温水，对整个大肠进行清洁灌洗的一种治疗和保健方法。
研究显示，AP时采取大肠水疗可以降低血液中酶的水平和提高生存率，其机制可能是促进肠道蠕动，降低腹内压，清除肠道内的毒素，并可减少细菌过度繁殖和易位，改善肠道血液循环和黏膜屏障功能。
3．早期肠内营养：AP造成代谢应激状态，促使全身炎症反应和营养恶化，充足的营养供应在病情恢复中起着重要的作用。
完全肠外营养(totalparenteralnutrition，TPN)对于SAP患者提供外源营养有着积极作用，但SAP时由于长期禁食和胃肠外营养可损伤肠黏膜屏障功能，诱发细菌易位。
尽早给予肠内营养(enteralnutrition，EN)有利于防止肠黏膜萎缩。临床荟萃分析结果显示，早期采用EN可以降低病死率，减少全身感染发生，降低多器官衰竭及外科手术干预率，还可减少住院时间。
有研究显示，早期EN建议在入院后48h内开始实施。研究发现与鼻-胃管、鼻-十二指肠管相比，中远端空肠置管给予营养元素可以避免刺激胰腺胰蛋白酶的分泌，起到更好的EN效果。
4．早期应用微生态制剂：在合理使用抗生素基础上，适当补充益生菌可以抑制炎症及过强的免疫反应，恢复肠道菌群平衡，修复肠道屏障功能。研究发现，AP早期使用益生菌可以减轻细菌易位，减少AP引起的肠屏障功能障碍，防止氧化应激，预防菌血症、感染性坏死、器官功能衰竭，但对已出现器官功能衰竭的患者使用益生菌则会增加细菌易位和肠上皮细胞损害。
5．改善肠道微循环：由于肠道黏膜本身的高代谢特性，其对缺血及缺氧非常敏感。SAP患者肠道血流灌注降低，肠黏膜缺血、缺氧，因此可以酌情使用活血化瘀类药物，以改善肠道微循环，维持肠道足够氧供，降低肠黏膜通透性。早期行液体复苏能够恢复肠道灌注，预防细菌易位的发生。
6．连续血液净化(ontinuousbloodpurification，CBP)：CBP用于SAP合并MODS的治疗，被认为是近年来急救医学治疗中最重要进展之一。研究表明，CBP不仅可以改善一般状况，也可以有效地改善肠屏障功能障碍。CBP对肠屏障功能障碍的有益效果是与细胞骨架不稳定性的改善及去除过量致炎因素有关。
综上所述，肠道屏障能阻止肠道内细菌和毒素进入血液，是机体最重要的屏障，因而选择适当的检测指标，建立正确有效的监测方案，早期给予积极治疗，对维护机体健康具有重要意义。
目前对于肠道功能障碍检测及治疗的深入研究取得了很多进展，认识到肠道屏障功能的重要性，采取积极保护措施，有助于减少细菌、内毒素易位，减少疾病的发生。
文章摘自《中华胰腺病杂志》年6月第14卷第3期P-
文章作者：江迈红刘圆圆戴光荣
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