行业指南白蛋白非蛋白胶体和晶体液临
白蛋白的临床研究一直是输血医学的研究焦点，尽管Dr.Boldt的部分文章爆出数据造假等问题，但白蛋白的临床药效仍争议不断、备受质疑。目前，白蛋白临床应用指南相对公认的仍是医院联合会出台的《白蛋白、非蛋白胶体和晶体液应用指南》。我国目前尚无白蛋白临床应用标准和指南。
本文译自目前学术界较为权威的，医院联合会出台的《白蛋白、非蛋白胶体和晶体液应用指南》（版），供各位参考。
1、失血性休克（低血容量）
·晶体液应作为液体复苏治疗的首选药物；
当血液制品不能立即使用时，首选胶体液联合晶体液进行液体复苏；
一旦患者被诊断为严重低血容量（伴或不伴休克），应立即输注晶体液进行扩容；
当患者伴有进行性出血或严重性贫血时，应输注红细胞。
·目前还没有明确的循证医学证据支持胶体液（包括白蛋白）用于严重低血容量的常规治疗。
2、非出血性（分布异常性）休克
·晶体液应作为非出血性休克的一线治疗药物；
临床上还未能证实胶体液和晶体液在治疗脓毒性休克时的区别，因此，对于该类患者，重要的是根据患者的病情需要，足量、快速的补液比选用液体的种类更为重要。
3、肝切除术
·肝大部切除术（切除范围＞40%）术后维持有效循环血量推荐应用晶体液；
根据患者残余肝脏的功能和血流动力学状态，也可以选择羟乙基淀粉、右旋糖酐和白蛋白。
4、烧伤（低血容量）
·晶体液可作最初扩张血容量之用（烧伤24小时内）；
当同时满足下列条件时，应输注晶体液联合胶体液使用：
（1）.烧伤＞50%体表面积；
（2）烧伤超过24小时；
（3）输注晶体液无法纠正低血容量。
·一项美国FDA批准的成人输注指征
5、脑缺血或脑出血
·对于神经外科ICU的患者，晶体液和胶体液（主要是生理盐水和白蛋白）用来维持正常血容量或高血容量即“3H”治疗的一部分（高血压、高血容量、血液稀疗法）：
用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血
（1）血液总量应维持中心静脉压为6-8，以减少血管痉挛的风险；
（2）如果发生延迟性血管痉挛，应开始扩容，使中心静脉压维持在8-12。
用于有血流障碍的急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作
剂量：5%的白蛋白，ml/2-4h静脉输注；如果患者需要频繁输注白蛋白，则调整晶体液的速率为25%。
·患者入院时伴有较高的红细胞压积时，则应输注晶体液形成高血容量和血液稀释状态来满足大脑灌注（大约30%的红细胞压积可以满足最大脑灌注量）。
6、营养干预
·对于需要营养干预的患者，白蛋白不可以作为提供人体能量的那部分蛋白来使用；
·对于肠道喂养不耐受引起的腹泻患者在满足以下条件时，使用白蛋白可能获益：
（1）严重腹泻（＞2L/d）；
（2）血清白蛋白浓度＜2.0g/dL；
（3）短肽和元素配方治疗无效的持续性腹泻；
（4）排除其他原因引起的腹泻。
7、心脏手术
·接受心肺转流术手术的患者会伴有明显的血管内胶体渗透压稀释；
·在术后的早期阶段，该类患者由于外周血管扩张通常需要大量的溶液替代治疗；
·这种情况下最好的扩容剂是白蛋白，且应保证白蛋白的即需即用；
·接受心肺转流术患者术后白蛋白的应用指南如下：
（1）术后早期阶段通过流体加温输注5%的白蛋白（直到术后3小时）；
（2）如果需要大量输液，则在输注ml白蛋白后改为输注正常生理盐水。
·保证扩容剂立即可用，重要的是授权白蛋白的使用。
8、新生儿高胆红素血症
·FDA批准使用25%的白蛋白；
·Micromedex数据库显示白蛋白应用没有充足的循证医学证据；
·白蛋白不能与光疗同时使用，输血之前也不能使用；
·在输血时同时给予白蛋白，可以作为换血疗法的辅助治疗；
·晶体液和非蛋白胶体液无结合胆红素的特性，不能作为白蛋白的替代品。
9、急性肾病、肾衰、肾病综合征和低白蛋白血症
·急性重症外周水肿或肺水肿的患者利尿剂治疗失败时，可短期应用白蛋白联合利尿剂；
·FDA批准急性病时，可使用25%的白蛋白，但对于慢性病是无效的；
·临床研究显示若低白蛋白血症是由体内产生不足、分解代谢增加或蛋白尿导致的，则输注白蛋白很难获益；
·给予患者25%的白蛋白，在提高患者血浆胶体渗透压的同时可以增加钠的排出量，也可以减轻水肿，但这种效果并不适用于所有的患者甚至同一患者在不同的情况下会出现不同的效果。
10、肝硬化腹水、穿刺术、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征
·抽取腹水量＜4L：应选择晶体液治疗以预防相关并发症，如减少有效循环血量和预防肾功能不全等。
·抽取腹水量＞4L：考虑使用白蛋白治疗预防相关并发症，腹水每抽取1L可使用白蛋白6-8g。
·自发性细菌性腹膜炎（SBP）的治疗和肝肾综合征（HRS）的预防：
当患者患有肝硬化和自发性细菌性腹膜炎时，应用抗体联合白蛋白静注与单纯使用抗体相比，可以减少肾衰的发生率和死亡率。满足以下条件的患者，应在诊断6小时内应用白蛋白1.5g/kg体重，并在第三天给予白蛋白1.0g/kg体重：
腹水中性粒细胞计数≥个/mm3（0.25×/L）；
临床诊断疑似自发性细菌性腹膜炎；
血清肌酐＞1mg/dL；
血尿素氮＞30mg/dL；或
总胆红素＞4mg/dL。
·肝肾综合征的诊断：
肝肾综合征的诊断标准之一是停用利尿剂和连续两天应用1g/kg/d白蛋白扩容治疗后肾功能无改善。
·I型肝肾综合征的治疗：
考虑应用白蛋白联合血管活性药物如奥曲肽和米多君。国际腹水协会推荐的白蛋白使用剂量为1g/kg（最大量不超过g），随后为20-40g/d（应用的白蛋白规格为25g/ml）。
·除了上述参考，也可以参见美国肝病研究学会实践指南：成人肝硬化腹水患者的管理。这些指南提供了一类白蛋白推荐使用的指南。
11、器官移植
·肾脏移植术后使用白蛋白和/或非蛋白胶体溶液的有效性尚未证实；
·当符合下列条件时，白蛋白可用于肝移植术后控制腹水和外周水肿：
（1）血清白蛋白浓度＜2.5g/dl；
（2）肺毛细血管楔压＜12mmHg；
（3）红细胞比容＞30%。
这些情况下，白蛋白也可以替代肝移植术后随导液管丢失的腹水。
12、血浆置换
·白蛋白，适用于大量血浆置换，大量血浆置换即一次置换量超过20ml/kg或每周超过20ml/kg的重复置换；
·从成本效益角度分析，应该考虑用晶体液和白蛋白/晶体液混合液来替代小剂量血浆置换。
13、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
·限制液体入量适用于血流动力学稳定的肺损伤患者；此类患者胶体渗透压低时，考虑胶体液（25%的白蛋白）和利尿剂联合使用。
·FDA推荐成人患者使用25%的白蛋白。
·神经重症监护病房推荐剂量：每6-12小时静注25%白蛋白联合速尿或氢氯噻嗪1-3天。
14、根据有限的医学证据，胶体液的其他合理应用包括：
·粒细胞单采—非蛋白胶体液适用于粒细胞收集和有症状的慢性粒细胞白血病急性减瘤的沉淀剂。
·干细胞冷冻保存—非蛋白胶体液作为冷冻保存液的一部分适用于造血干细胞的冷冻保存。
·术前涤纶血管移植物的预处理—白蛋白使用是安全的。
·主侧血型不相容骨髓移植的血细胞分离—非蛋白胶体液是适用的。
15、根据有限的医学证据，白蛋白的其他不合理应用包括：
·重症低白蛋白血症（未治疗初始疾病）
·增加药物疗效
·单纯性胰腺炎
·脑外伤（TBI）--SAFE研究指出脑外伤患者使用白蛋白复苏比使用生理盐水死亡率高。
·感染性休克—临床试验还未证实胶体液和晶体液在治疗感染性休克的区别。
16、FDA推荐的非蛋白胶体液的适应证和禁忌证
·FDA推荐低分子右旋糖酐的适应证：
失血、创伤、手术或其他外伤引起的休克或休克的辅助治疗；
体外循环氧合泵的预充液；
患者接受高风险血栓形成治疗时，用于预防静脉血栓栓塞和肺栓塞。
·低分子右旋糖酐的禁忌证：
已知过敏；
肝素或华法林等药物引起的严重止血障碍；
严重心脏失代偿；
严重少尿或无尿性肾脏病。
·FDA推荐的羟乙基淀粉适应证：
低血容量症；
白细胞单采的辅助治疗。
·羟乙基淀粉的禁忌证：
已知过敏；
伴有潜在性容量超负荷的临床症状（充血性心力衰竭、与低血容量无关的少尿或无尿性肾脏病）；
先天性凝血和出血障碍。
编译：孔玉洁李玲
校：刘忠
