百日复习第27日
急性胰腺炎
一、概述急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰酶自身消化的化学性炎症。临床上以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶增高为特点，是常见的消化系统症状之一。按病理组织学及临床表现，分为急性水肿型胰腺炎与急性出血坏死型胰腺炎两种。前者多见，约占急性胰腺炎的90％，病情自限，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎（MAP）；后者虽少见，但病情急重，常出现胰腺出血坏死，继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，预后恶劣，病死率高达25％～40％，称为重症急性胰腺炎（SAP）。
二、病因引起急性胰腺炎的病因甚多。在我国，胆道疾病、大量饮酒和暴饮暴食为常见病因。西方国家急性胰腺炎最常见的致病因素是过量饮酒。
1．梗阻与反流
1）胆道疾病：50％以上的急性胰腺炎由胆道结石、炎症或胆道蛔虫引起胰腺损伤与胰管流出道不畅，胰管内高压有关。尤以胆石症为最多见。
2）胰管阻塞：胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等可引起梗阻，致胰液排泄障碍及胰管内压增高，胰腺腺泡破裂，胰液与消化酶溢入间质，引起急性胰腺炎。少数先天性胰腺发育异常形成分裂胰，可致胰液排泄不畅，可能是部分特发性胰腺炎的原因。
）十二指肠乳头邻近部位病变：如邻近乳头的十二指肠憩室炎、输入袢综合征、肠系膜上动脉综合征等，常伴有十二指肠内压增高和Oddi括约肌功能障碍，均有利于十二指肠液反流入胰管，使肠激酶激活胰酶。
2．大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒可通过以下机制引发急性胰腺炎：①乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，使胰管内压增加，胰液排出受阻；②通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；③长期酒癖者往往胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出受阻。
暴饮暴食致使短时间内大量食糜进入十二指肠，可引起Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液和胆汁排泄不畅，引发急性胰腺炎。
．手术与创伤常见于胆、胰或胃手术后，腹部钝挫伤，直接或间接损伤胰实质与血液循环供应；内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查时，可因重复注射造影剂或注射压力过高，产生注射性胰腺炎。
4．内分泌与代谢障碍任何引起高钙血症的原因（如甲状旁腺肿瘤、维生素D过量等）均可产生胰管钙化、刺激胰液分泌和促进胰蛋白酶原激活。家族性高脂血症可使胰液内脂质沉着。其他如妊娠、糖尿病昏迷与尿毒症也偶可并发急性胰腺炎。
5．急性传染病流行性腮腺炎、病毒性肝炎、柯萨奇病毒感染有时可伴有急性胰腺炎。
6．药物可引起急性胰腺炎的药物有0余种，已确认者有硫唑嘌呤、肾上腺糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、四环素、磺胺等，可促使胰液分泌或粘稠度增加，亦可能损伤胰腺组织。
三、临床表现临床上根据病情程度分为：轻症急性胰腺炎、中度重症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎。
（一）症状
1．轻症急性胰腺炎：急性发作的腹痛，常为持续性剧痛，多位于上腹或偏左上腹，部分患者腹痛向腰背部放射，仰卧位时明显，疼痛可持续数小时或数日，常伴有恶心、呕吐，呕吐后无舒适感。部分患者出现发热、黄疸。
2．重症急性胰腺炎：腹痛持续不缓解，腹胀逐渐加重，可出现全身并发症、单个或多脏器功能障碍的表现。
．中度重症急性胰腺炎：临床表现介于轻症与重症急性胰腺炎之间。
（二）体征
1．轻症急性胰腺炎的常见体征：可表现为轻度脱水貌，上腹压痛、恶心、呕吐。
2．重症急性胰腺炎的常见体征：①低血压或休克。②发热。③皮肤巩膜黄染。、④意识障碍。⑤呼吸困难。⑥全腹膨隆，广泛压痛及反跳痛，腹水征阳性，肠鸣音减少，甚至消失；少数患者可出现Grey-Tumer征，Culleen征。
四、诊断与鉴别诊断1．诊断
（1）临床表现：急性起病，突发上腹痛可伴有呕吐、发热等，多与饮酒或脂肪餐有关。主要腹部体征是上腹压痛。
（2）血淀粉酶升高：对诊断很有意义，但血淀粉酶水平与病情轻重并不平行。血淀粉酶于起病后2～12小时开始升高，48小时开始下降，持续～5天。
（）血脂肪酶：特异性较高。多于起病后24～72小时开始升高，持续7～10天。
患胆石病、胆囊炎、消化性溃疡等急腹症时，上述两种胰酶也可升高，但通常低于正常值的2倍。血淀粉酶或脂肪酶水平超过正常值的倍方可诊断急性胰腺炎。
（4）反映重症急性胰腺炎病理生理变化的实验室指标，见表0-01。
表0-01重症急性胰腺炎病理生理变化的实验室指标
检测指标及结果
反映的病理生理变化
白细胞总数及中性粒细胞比例升高
炎症或感染
血糖11.2mmol/L（无糖尿病病史）
胰腺坏死，胰岛素减少、胰高血糖素增加
胆红素、AST、ALT升高
胆道梗阻，肝损伤
白蛋白降低
大量炎性渗出，肝损伤
尿素氮、肌酐升高
休克，肾功能不全
血氧分压降低
呼吸衰竭
血钙2mmol/L
胰腺坏死
血甘油三酯升高
是病因，也是结果
（5）腹部B超检查：是急性胰腺炎的常规初筛影像学检查，也是胆源性胰腺炎病因的初筛方法。
（6）腹部CT检查：对判断有无胰腺炎、疾病程度、胰腺局部并发症及鉴别诊断均有重要的价值。
区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因为两者临床预后截然不同。有以下表现应按重症胰腺炎处置：①临床症状：四肢厥冷、烦躁不安、皮肤呈斑点状等休克症状；②体征：腹膜刺激征、腹肌强直，Grey-Turner征或Cullen征；③实验室检查：血钙明显下降（2mmol/L以下），血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔诊断性穿刺发现高淀粉酶活性的腹水。
急性胰腺炎应与下列疾病相鉴别：
1．消化性溃疡急性穿孔有典型的溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视发现膈下有游离气体等可资鉴别。
2．急性胆囊炎和胆石症常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超及X线胆道造影可明确诊断。
．心肌梗死有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。
4．急性肠梗阻腹痛为阵发性，伴有呕吐、腹胀，肠鸣音亢进，无排气，可见肠型。腹部X线可发现液气平面。
五、治疗原则与预防1．抑制胰腺分泌禁食，必要时胃肠减压；应用抑酸剂、生长抑素及其类似物。
2．抑制胰酶活性及合成常用药物有加贝脂等。
．镇痛可用哌替啶；不宜使用胆碱能受体拮抗剂和吗啡。
4．内镜、腹腔镜或手术治疗主要目的是去除病因。适用于胆总管结石性梗阻、化脓性胆管炎、胆源性败血症、胆囊结石、胰胆管狭窄、慢性胰腺炎等。
5．抗菌药物适用于胆源性，轻症应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌类。其他病因轻症患者一般不用抗生素；重症患者推荐首选亚胺培南或美罗培南等广谱、高效抗生素。
6．监护主要用于重症患者。监护内容：症状、体征、实验室指标和影像学变化。
7．器官支持主要用于重症患者。包括：抗休克、液体复苏、呼吸功能支持、维护肠功能、血液净化。
8．营养支持可短期通过肠外补充能量。病情缓解时，应尽早过渡至肠内营养，以增强肠道黏膜屏障，防止肠内细菌移位。
9．中药包括柴胡、黄连、黄芩、厚朴、木香、白芍、大黄（后下），应随症加减。
预防：积极治疗胆、胰及血脂异常等疾病，适度饮酒及进食，部分患者需严格戒酒。
六、转诊当出现下列情况时，医院的医生应认真履行转诊和请会诊义务。转诊的指征：
（1）急性剧烈腹痛患者，难以诊断或缺乏诊断设备和经验；
（2）急性胰腺炎患者，一般治疗无效；
（）考虑为重症急性胰腺炎或不能除外重症患者；
（4）考虑为由胆源性因素引起的急性胰腺炎；
（5）急性胰腺炎患者，血钙低于2mmol/L；
（6）在急性胰腺炎诊治过程中，出现脏器功能不全。
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