专家论坛通过多学科合作实现胰腺肿瘤的理性

楼文晖教授

楼文晖

通信作者：楼文晖

医院普通外科

胰腺肿瘤的高水平诊断与治疗，需要通过多学科的合作才能完成，多学科合作在局部晚期和转移性胰腺癌的治疗中优势明显；对良性交界性肿瘤，多学科合作有助于提高术前的诊断水平，避免不必要的手术。胰腺肿瘤的治疗，应充分考虑患者的风险和获益，遵循循证医学的指导，力争达到有生命质量的长期生存。

胰腺肿瘤；胰腺神经内分泌肿瘤；多学科协作

近年来，我国胰腺良恶性肿瘤发病率和诊断与治疗例数均在增加，这对胰腺外科医师提出了新的挑战［1］。胰腺癌诊断与治疗中存在的主要问题是疗效改善不明显，5年生存率始终在低位徘徊，距国际先进水平尚有差距。因此，主要矛盾是人民日益增长的有质量长期生存的需要和相对落后的胰腺癌诊断与治疗技术之间的矛盾。实践证明通过多学科的合作，实现医疗资源的有效整合，有助于改善胰腺癌的治疗效果。胰腺良性肿瘤诊断与治疗过程中的主要问题是如何把握手术风险和患者获益之间的平衡，尤其对恶变几率极低的肿瘤，通过多学科的合作，达到精确诊断，从而避免不必要的手术，应该是今后工作的重点。1　多学科合作的形式与内容 　　首先需要强调的是多学科合作是日常临床工作的一个有机组成部分，必须贯穿胰腺肿瘤诊断与治疗的全过程。多学科合作不是开会，不是演示，核心在于内容而不是形式。医院胰腺肿瘤多学科团队每次讨论10～15例病例，侧重于解决实际的临床问题，不是文献综述或者研究讨论。多学科合作的形式多样，可以是会议式的讨论，也可以是电话、 　　胰腺癌的多学科团队一般应包括胰腺外科、肿瘤内科、放射治疗科、病理科、内镜中心、介入科和影像诊断相关科室(放射诊断、核医学和超声影像)。由于我国患者数量大，医师工作强度大，因此，不可能像发达国家那样对每例胰腺癌患者都给予讨论，通常对常规患者可按照学会的指南、专家共识进行治疗，如判断可切除胰腺癌患者可直接给予手术切除。医院胰腺肿瘤团队对参加讨论胰腺癌患者的筛选标准是：(1)常规诊断方法无法明确诊断。(2)对手术可切除性、肿瘤分期、治疗方案存在争议。(3)经前次治疗后疾病出现异常进展(如手术切除后复发、转移，新辅助治疗或转化治疗后肿瘤进展等)，讨论后续诊断与治疗方法。(4)拟进入临床研究的病例筛选。尽管手术切除是胰腺癌治疗的主要方法，但不宜片面强调手术切除而忽视最终的肿瘤学效果。 　　胰腺癌治疗中的另一个重要问题是要重视转移性和局部晚期胰腺癌的治疗，这部分患者约占胰腺癌患者的70%，改善该部分患者的治疗效果有着非常重要的意义。对这些患者治疗，多学科合作发挥的作用要超过可切除患者，如治疗前的穿刺活组织检查和细胞病理学诊断、新辅助治疗前的减轻黄疸、在肿瘤内科和放疗科之间的快速转诊以保证治疗方案的衔接，都需要团队的密切配合。唯有切实以患者利益为上，遵循循证医学原则，才能真正体现多学科合作的价值。 　　局部晚期胰腺癌始终是胰腺癌临床治疗中的难题，既往联合静脉和动脉切除的治疗策略并未有效延长患者的生存时间。医院胰腺肿瘤多学科团队联合肿瘤内科、放疗科、胰腺外科和内镜中心，注册了前瞻性临床研究，在穿刺活组织检查取得病理学诊断的前提下，首先给予诱导化疗，筛选出部分生物学行为极其恶性的患者(治疗期间出现肿瘤进展)。对达到疾病稳定或部分缓解的患者给予联合放化疗，经化疗后10%的患者实现了肿瘤降期，达到了肿瘤切除，患者中位无肿瘤进展生存时间为10.2个月，中位生存时间为19.0个月，已经超过了之前日本、韩国学者报道的17.0个月的中位生存时间。这说明在科学治疗理念下的多学科有效合作，可以在最大程度上达到患者有生命质量的长期生存。3　其他胰腺肿瘤的多学科合作 　　不是所有的胰腺肿瘤都是胰腺癌，也不是所有的胰腺肿瘤都需要积极的手术治疗，对胰腺神经内分泌肿瘤、部分囊性肿瘤，手术指征的把握尤其重要［2］。这类肿瘤长期预后较好，而围术期并发症发生率又高于胰腺癌手术。因此，需要遵循现有的指南或专家共识，通过多学科团队的合作，做出理性的、符合患者利益和循证医学的治疗决策。对外科医师而言，最困难的不是做出施行手术的决定，而是作出不施行手术的决定，不施行手术治疗是因为随访或非手术治疗更符合患者的利益。胰腺良性和交界性肿瘤的多学科团队讨论时，影像诊断相关科室、超声内镜、细胞病理学的专家尤其重要。例如对胰管内乳头状黏液性肿瘤，按照胰腺标准的增强CT或MRI扫描检查，阅读影像学图片时囊内附壁结节的检出，囊肿大小的精确判断对是否手术非常重要；必要时需要超声内镜穿刺做囊液肿瘤标志物、细胞学或基因检测以协助诊断［3］。术前达到病理学诊断的准确率高，就可以使部分患者避免不必要的手术，如没有危险影像学特征的分支胰管型胰管内乳头状黏液性肿瘤和大部分的浆液性囊腺瘤。总体而言，这类肿瘤的多学科讨论重点在于诊断而非治疗。 　　胰腺神经内分泌肿瘤近年来在我国的发病率逐渐上升，临床 　　理性治疗是指无论是良恶性肿瘤的治疗，应始终强调以患者获益为治疗目标，即生命质量+长期生存，从医师的角度，应摒弃技术至上、本学科利益至上、手术量至上的倾向，尊重循证医学的研究结果，作出科学的诊断与治疗方案。必须清醒地意识到，胰腺癌的生物学行为很大程度上决定了患者的预后。对大部分的胰腺癌患者，治疗总有失败的时候，这时支持治疗就是一种理性的选择，除非出于临床研究的目的，不应鼓励患者接受昂贵而且疗效存疑的治疗。胰腺肿瘤的理性治疗不仅仅是医师的事，患者肩负同样的责任。在医院胰腺肿瘤多学科合作既往3年讨论例次病例资料中，30%的患者并未接受多学科讨论后给出的诊断与治疗意见。这部分患者的选择基本是走向两个极端，一种是轻信部分媒体和搜索引擎的不实宣传，坚持不懈寻求“最好的专家、最先进的治疗”；另一种是消极，认为胰腺癌极端恶性，对医师判断可切除或可治疗的肿瘤放弃治疗。由此可见，在做好多学科合作的同时，开展患者教育，提高全民的科学素养，也应该是改善胰腺肿瘤疗效不可或缺的重要步骤。

5　结语 　　胰腺肿瘤的诊断与治疗，无论对负责医方还是患方，都是一个挑战，多学科合作代表了医方努力整合资源、优化流程、推动循证医学在临床实践中应用的一种努力，也是目前肿瘤诊断与治疗的趋势和潮流。多学科合作的内涵比形式更重要，实践过程中始终贯穿患者获益的原则。另一方面，患方也应有理性、科学的态度对待肿瘤。医患双方共同努力，将有助于进一步改善胰腺肿瘤的诊断与治疗效果。

参考文献略

楼文晖.通过多学科合作实现胰腺肿瘤的理性治疗［J］.中华消化外科杂志,,17(1):26-28.DOI:10./cma.j.issn.-..01..

LouWenhui.Multidisciplinarycollaborationpromotingrationaltherapyofthepancreatictumors［J］.ChinJDigSurg,,17(1):26-28.DOI:10./cma.j.issn.-..01..

(收稿日期:-11-30)

(本文编辑：赵蕾)

本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、 　　《中华消化外科杂志》编辑部

邮编:

-

传真:-

Email:digsurg

转载请注明：http://www.ekmmq.com/yfzz/8871.html