真会疼死丨普外科医生最头痛疾病之一绞窄
普外科值班不是很轻松的，尤其是二级医院，因为没有专门的急诊外科，就算有也只能处理简单的伤口缝合清创和某些不需要外科介入的轻伤病人，所以普外科值班医生值班的时候经常会被叫到急诊去会诊，站长小狼作为苦逼的小小主治医师，经常半夜被电话呼醒，急腹症可以说是最多的，急腹症病因很多，有的可能单纯就是普通的肠痉挛、急性胃肠炎，重一点的有可能急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎，还有许多肠梗阻的病人。肠梗阻的病因很多，好多都是既往有腹部手术史，粘连性肠梗阻，这种梗阻基本大多可以经过保守治疗，就是禁食水、胃肠减压、抗感染、补液、营养支持治疗，注意电解质紊乱，大多可好转，不好转的少部分病人可以手术，行肠粘连松解，或者肠管部分切除术，此类肠梗阻诊断上比较好诊断，因为前面说了外伤史、腹部手术史。而我们这里说的最严重的就是绞窄性肠梗阻，是最头痛的，最近比较出名的微博热点：
一个有点理想的记者辽宁电视台记者张洋坐南航飞机时腹痛，医院没有确诊，最后8小时后才医院，但此时已发生肠坏死，最终切除80cm坏死肠管。绞窄性肠梗阻字面上就可以理解此病，绞窄、绞窄，就像一根绳子扭了圈，结成了死结，这样供应肠道的血管就闭死了，绞窄的一段肠管就没有供血，最终会坏死。大家肯定看过很多新闻，小孩子皮筋勒住指头最终指头坏死，道理是一样的。有的绞窄性肠梗阻只要几十厘米肠管坏死，有的甚至全部肠管都发生绞窄，还有一种肠系膜血管栓塞引起的肠梗阻，这种梗死的肠管多范围较广，因为是供应肠管血管的主干梗塞了。这种患者如果没有第一时间手术介入，基本死亡率很高，就是做了手术，往往因为坏死肠管过多不得不大部切除，有的患者仅仅能保留几十厘米的肠管，你要知道人的肠管可是好几米长的，一般少于1米的肠管，病人都会出现短肠综合征，肠道无法吸收足够营养，没有营养支持的话是活不下去的。
下面给大家介绍几例典型的绞窄性肠梗阻，发生肠坏死，最终手术切除肠管的病例。图片比较血腥，仅供医学专业人士观看，业余人士请大家自己觉得是否观看，后果自负。1、65岁老年女性，以“血压升高10年”收心内科。1天前患者不明原因突然出现腹部隐痛不适，伴饱胀感。无其他伴随症状。追问头晚进食冰冻玉米（已过保质期）。查血尿淀粉酶正常，按急性胃肠炎处理。第二天，患者腹痛加重，伴稀水便，请普外科会诊，行腹部立位平片提示数个气液平，考虑肠梗阻，行腹部大血管检查未见明显异常，少量腹水。查体腹部无显著压痛点，无腹膜刺激症，考虑肠梗阻，嘱禁食水，补液治疗。第三天患者自觉症状无缓解。有少量排便，排气少。第四天，患者突发意识障碍，血压测不出，HRbpm，SpO2%94-96%。排除心衰及心梗。再次查看病人，全腹软，触诊不配合，床边彩超提示腹水3.2cm。考虑腹腔内病变所致的感染性休克。急诊手术探查。
病人腹腔打开一看，最担心的情况，绞窄性肠梗阻，原因还是最严重的肠系膜上动脉栓塞。
同时患者心跳突降至40bpm左右，血氧下降，血压继续下降至测不出。麻醉师一边复苏抢救，我们已最快的速度剪除坏死的肠管。第一次切除了靠近回盲部的大约1m的黑色的肠管。之后继续探查再次切除了靠近Trize韧带1.5m的肠管。检查发现自Trize韧带以下大约15cm起肠管色泽极差，直至剩余的全小肠及回盲部，部分升结肠。符合肠系膜上动脉栓塞的坏死范围。
勉强保留了Trize韧带下45cm的小肠，与升结肠做了侧侧吻合。
术后第8天发现切口感染，合并肠瘘。最担心的并发症出现了，好在肠液没有漏向腹内，但是漏出液很多，开始24h漏出的大概-ml，需要每天大量补液，营养支持，防治电解质紊乱，约1个月瘘好转，每天漏的总量大概ml左右。2月后成功实施封堵，切口愈合。住了3个多月。花费是很高的。目前病人存活，合并短肠综合征，每年入院输注全静脉营养大概2-4次/年。
2、一个大约2年做的腹腔镜Miles（直肠癌根治术）患者，因今年反复发作“肠梗阻”，再次发作并不能缓解2天急诊转入普外科。收治后检查结肠造瘘口无排气排便，腹胀明显，腹部饱满未触及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。入院后安排常规的检查及治疗。到下午上级医师打电话说这个病人可能需要手术。我问原因，主任说血压下降，70/40，心律-bpm。这是休克的表现啊。转科后入量ml液体，尿量仅ml。这时看到实验室检查结果，吸了一口凉气。白细胞23.6×10*9/L。
怎么办，立即安排急诊手术。发现大范围小肠坏死。比较幸运的是坏死的范围为中间大部分的小肠。Trize韧带以下保留了1m的小肠，距离回盲部保留了约0.5m的小肠。行侧侧宽口的吻合。术后恢复顺利。住院天数24天。
3、我们接着看第三例，这个看起来是非常严重？是的，严重程度跟你想象的一样。
这是小肠。
绞窄性肠梗阻，肠坏死，医护之家
这是盲肠和升结肠。注意到图中的阑尾没有？
碰到这种情况，老规矩，切切切…………。切完了，缝完了，看下图，世界终于一片清净了！！
4、继续看第四例，这个病人相对来说还是运气好一点的。
患者男性，56岁，既往有肠破裂手术史，腹痛腹胀入院，保守治疗无效后剖腹探查。当时心率bmp，血压也低，打开腹腔发现小肠近90%紫黑色疑似坏死，肠系膜根部有严重肠粘黏连，本来跟家属沟通谈话已经决定要切除坏死肠管，那患者以后生活质量也很差了。后来做了粘连松解，慢慢地发现肠管居然恢复红润。运气还是不错，说明我们觉得探查手术还是很及时的，如果继续观察可能就危险了。
此类患者的首要问题就是更早的进行准确诊断，为良好的预后争取机会，但是往往由于诊断困难错过最佳治疗时间窗，诊断的困难有这么几个方面：
1、患者症状描述与体征不符，往往患者表现很痛苦然而查体多表现腹部柔软没有明确包块和压痛部位。
2、患者多为老年，且描述和叙述多有含混不清。
3、一些急诊常规的检查手段往往难有特异性发现。
所以绞窄性肠梗阻是我们普外科医生必须时刻警惕的，否则结果大多不好，因为：1.该类疾病一旦延误诊治后果严重，多数需切除大段坏死肠管，轻则短肠综合症，重则大量毒素吸收导致死亡；2.具备肠梗阻的基本特征：腹痛、腹胀、肛门停止排气排便，腹痛尤其剧烈，甚至杜冷丁以及解痉药均无效，一旦完全梗阻、血管堵死病情迅速恶化，多数合并迅速出现并严重的低血容量休克；也就是说内环境恶化快的病例，通常较重！3.腹部查体见腹部膨隆明显，腹膜刺激体征明显，肠鸣音弱或者根本听不见；最害怕的是腹痛的症状体征不符的，腹部压痛、腹膜刺激征不明显或轻的尤其需要注意！就如
一个有点理想的记者，症状和体征差别大，尤其是腹痛症状很重，查体腹部压痛体征轻时，通常提示病情复杂，这个时候需要高度注意，寻找真正腹痛原因！千万不要轻视！4.患者多有血栓形成的高危因素存在，比如高血压、房颤、风心病、糖尿病等疾病；5.行腹部平扫+增强ct可见肠管弥漫性扩张，无明显梗阻点（无由粗变细部位），肠壁水肿增厚，肠壁血运减少，肠系膜血管可见截断或充盈缺损，边缘肠系膜血管变细或不显影，腹腔可见积液，或多或少；6.B超引导下穿刺抽取腹腔积液镜检可见大量脓细胞（此刻探查一般很少踏空）；7.再次强调，医生心中有此病是杜绝此类误诊的重中之重：严重的腹痛合并腹胀且常规止痛药无效——腹肌紧张不明显+肠鸣音明显减弱或消失——内环境恶化快的病例，很快出现血压、心率变化（休克表现）-增强ct见肠管弥漫性扩张且肠壁增厚+肠系膜血管截断、充盈缺损或边缘血管乏血供——B超引导下腹穿抽取积液可见大量脓细胞——肠系膜上动脉造影可以明确诊断且可以介入溶栓（肠管未坏死情况下）。剖腹探查手术需要注意：一旦明确诊断或高度疑似在及时有效控制休克的前提下应争取尽早快速的手术探查，迅速的解除绞窄，切除坏死病灶是争取良好预后的最佳手段，另外不可心慈手软，手术探查中且不可因为疑虑肠道坏死段过长而犹豫不决，术后短肠综合征那是只有患者活下来以后在考虑的事！手术台上先保命再说！
另外，动脉栓塞导致的血管性肠病还好判断切除界限，而静脉栓子堵塞肠管往往变色对比不明显但是肠管水肿明显而给切除范围的判断带来困难，而有时候肠系膜上静脉注入美兰可以对切除范围的判断有很好的帮助。
绞窄性肠梗阻病情严重，发展快，还有死亡的可能，是普外科易产生纠纷的疾病。那么其实对于普外医生来说，最好的办法是保佑自己值班时不要碰到这类病人，但是常在河边走，哪有不湿鞋，所以，碰到难以决断的病人，能治就治，不能就及时转院。
祝你好运！
转自“医护之家”女性白癜风好治白癜风哪家医院看的好
