4个极具挑战性的内镜治疗病例,看到就是赚
消化内镜技术的发展为我们的临床诊疗带来了许多突破性的进展。然而临床病情复杂多变，在工作中我们难免会遇到一些具有挑战性的病例，在不断的临床实践和技术打磨中总结经验，探索思路，方能不断提升。
在今年的欧洲疾病消化周（UEGW）上，4位专家和我们分享了一些涉及内镜下黏膜剥离术（ESD）、内镜下分片黏膜切除术（EPMR）、经口内镜下幽门肌切开术（G-POEM）和经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）的内镜治疗病例，以供借鉴和探讨。
如何治疗门脉高压患者的食管早癌？
来自荷兰的BasWeusten教授分享了一例Barrett食管早癌合并食管静脉曲张患者的内镜下治疗策略。这类患者有较高的出血风险，治疗策略应当结合其病情分期和生活质量综合制定。
▎患者资料：63岁男性，年02医院，内镜检查提示较大范围的Barrett食管早癌病灶（C8M9）。酒精性肝硬化（Child-PughB7），门脉高压，食管静脉曲张。
由于该患者有较大的出血风险，决定予行经颈静脉肝内门腔分流术后（TIPS）ESD治疗。
▎治疗过程：
于-6-10对患者行TIPS术。不幸的是，手术引起左肝动脉闭塞，造成左肝叶坏死的并发症，出现暂时性的肝功能异常，ALT、AST、胆红素、INR、血氨明显升高。
至-09-07，患者的肝功能得到一定恢复，但仍稍有异常（Tr68，INR1.9）。据AlexanderJKovalic等人的meta分析指出[1]，肝硬化患者围手术期出血与术前INR值无明显相关性。因此，对该患者实施了食管ESD治疗。
手术使用DualKnife，术中切除黏膜长9cm，约占环周50%。术中及术后数周内均无明显的出血等并发症。术后病理提示：T1A(m3)，G1/2，LV-，R0。
目前患者定期随访中，未见复发迹象。
▎病例讨论：
在随后的讨论中，BasWeusten教授指出，门脉高压患者存在很大的出血风险，因此TIPS是非常重要的一个步骤。
但在某些情况下，并不一定要先行TIPS，例如腺癌病灶位于Barrett食管的近端，或是中段多见的食管鳞癌，那么就可以在食管远端套扎曲张血管以预防出血。而本病例中，由于早癌病灶延伸范围较大，无法在近端或远端套扎曲张血管。
另外，对于已经失去外科手术指征，无需留取病理的患者，若病灶不大，且邻近曲张静脉，也可以考虑同时阻断曲张静脉和病灶供血血管以达到一定的治疗效果。
Barrett食管早癌内镜切除术后患者，5年内复发率约为15-30%。
因此，在为这类患者进行诊疗策略制定时，应当在治疗伴随的风险和获益中适当权衡。对于术后是否追加激光治疗如射频消融术来预防复发，还需考虑到肝硬化患者的病情和生存期。
对于一些原本有肝移植指征的患者，早癌病灶若通过内镜下治愈性切除，那么可在必要时予射频消融等治疗，结合随访情况，原则上不影响肝移植的实施。但在本例中，除非患者出现明显的进展期癌症表现，否则无需射频治疗。
内镜治疗对胃轻瘫（症状）患者是否有效？
来自捷克布拉格的MartinekJan教授介绍了一例对胃轻瘫症状患者行G-POEM术治疗的情况。
实际上该患者虽然有较为典型的早饱、呕吐、上腹痛等症状，但胃排空功能检测正常，因此诊断尚不明确，不过在行G-POEM术后症状得到了明显的缓解。
▎患者资料：
56岁女性。年子宫切除术后出现腹痛症状；年为缓解腹痛行腹腔镜粘连松解术；-年出现呕吐、腹痛、饱胀感、无法进食固体食物、体重下降10kg。
胃闪烁扫描显示：胃排空正常，小肠运动功能正常，无肠梗阻。保守治疗无效。
年行胃肠吻合术，短期内有效但很快复发；-年行胃肠吻合口扩张，无效；年幽门球囊扩张3次，短期内有效但很快复发；年需要肠内营养支持，EndoFlip测量结果：CSA降低，扩张性低于正常。
▎治疗过程：
内镜检查发现了较为明显的幽门痉挛，胃肠吻合口未见明显狭窄。
因此，决定于年4月实施G-POEM，在大弯侧行单侧全层肌切开。
虽然有研究表明双侧肌切开效果优于单侧，但有些幽门痉挛的患者在成功的双侧肌切开G-POEM术后仍有复发，单侧肌切开可为后续治疗留有余地，具体决策有待进一步研究验证。
术后6月，患者胃轻瘫基本症状指数（GSCI）改善约70%，内镜下通过顺利，EndoFlip中的DI、CSA指标也明显提升。
▎病例讨论：
手术收获了良好的治疗效果，MartinekJan教授认为以下两个方面仍有待进一步探讨。
首先，G-POEM适合什么患者？
对于胃轻瘫合并幽门痉挛，或者单纯幽门痉挛的患者，可以尝试G-POEM或联合电刺激疗法、药物等，据文献报道有一定疗效。
但是根据ESGW近期发布的指南，对于胃轻瘫的患者，是否应当实施G-POEM仍然有待探讨。关于其有效性、安全性、疗效维持的数据仍较少，应当谨慎选择。
其次，如何诊断幽门痉挛？
目前我们尚无可靠的幽门痉挛诊断标准，EndoFlip或许是一种具有前景的方法，不过还有待进一步完善数据。例如DI值，CSA值等具体的临床意义和诊断界值，以及测量时是否需要在镇静、使用解痉剂情况下进行；另外由于无导丝引导，实际运用中可能会遇到球囊不易放置等问题。
在本病例中，该患者的消化道症状是在子宫切除术后出现的，之后又进行了粘连松解术。MartinekJan教授推测症状可能与这两次手术有关。但详细机制尚不明确。
患者虽然有典型的类似胃轻瘫症状，但胃闪烁扫描提示胃排空正常，因此患者可能是幽门痉挛或功能性消化不良。EndoFlip技术的完善或许有助于这些疾病的鉴别与诊断。还有一种可能是胃闪烁扫描结果出现假阴性，由于当时尚无呼气试验，无法加以验证，鉴于该患者有非常典型的症状，不能排除她实际上是胃轻瘫的可能性。
对于胃轻瘫患者，除了膳食管理和营养支持以外，主要治疗措施还包括促动力、止吐药物、肉毒素注射、内镜或外科手术治疗等。文献报道肉毒素注射的疗效尚有争议[2,3]，不能排除是安慰剂效应，因此并未选用。
该患者在接受胃肠吻合术后无明显疗效，球囊扩张虽有短暂的效果，但都没有超过2个月。另外根据一些对于胃轻瘫治疗的对照研究表明，目前6个月的随访一般足够区分有效治疗效应和安慰剂效应。因此，认为该患者的G-POEM术有较好的治疗效果。
如何处理齿状线上的巨大肠息肉？
来自西班牙巴塞罗那的MariaPellise教授介绍了一例位于齿状线上且合并痔疮的肠息肉EPMR术病例，提出了一些处理此类息肉的小诀窍。▎患者资料：59岁男性。主诉：偶尔出现大便带血；既往史：I型糖尿病、高血压病、恶性贫血；家族史：父亲65岁时有结直肠癌史；肠镜：下段直肠巨大的无蒂息肉，越过齿状线，痔疮上方，分型：LST-G（H），KudoIV-IIIL，NICE2，JENT2A。▎内镜处理建议：（1）仔细的光镜下黏膜形态分型和诊断。下段直肠的息肉包含侵袭性肿瘤的可能性更大，确保该病灶可通过更简便的分块EMR来切除，否则应当选择ESD或经肛门微创手术（TAMIS）等实现更高的整块切除以减少复发的可能性。对于明显的LST-G（M）、LST-NG或者是JENX分型达到Type2B，直径较大的病灶，一般不适合EPMR。此外，活检虽然可以帮助诊断，但是产生的纤维化瘢痕可能会干扰内镜图像，不利于判断，应当谨慎选择。（2）选择PCF小儿肠镜或胃镜，便于倒镜和治疗操作。（3）适当改变体位，利用重力作用使病灶便于切除。（4）先正镜下从肛门边缘开始操作。（5）使用透明帽，可以获得更稳定的操作位置；减少CO2漏出，使得肛门扩张更充分；撑开皱襞，便于接近病灶。（6）在切线方向进行良好的病灶黏膜下注射，可避免痔疮被套进圈套器中。（7）该部位疼痛敏感，应使用长效麻醉药物如0.5%罗哌卡因，可混合在黏膜下注射液中使用，注意不要注射到痔内，监测生命体征。（8）40mm病灶可预防性使用抗生素（经验性用药）。下段直肠不经过门脉系统，较容易发生菌血症，在处理较大的病灶时，建议预防性使用抗生素。术中应适当切除一部分周围的正常组织。另外，根据澳大利亚的一项多中心研究指出，在切除边缘使用圈套器追加电凝，可一定程度上减少病变复发可能性[4]。术后病理提示：管状腺瘤，伴局灶重度异型增生。术后6月随访，无复发表现。如何进行ERCP中的困难插管？
德国MartinGoetz教授结合自己的临床病例，总结了一些ERCP困难插管的解决方案。
▎方法一：经副乳头对主乳头行逆向探条扩张术
患者资料：
（1）复发性胰腺炎，感染性胰腺内坏死（可疑胰腺分裂症）；
（2）累及胰腺体部主胰管的感染性坏死；
（3）无法通过严重狭窄的主乳头；
（4）需要紧急引流术。
其他可能需要紧急插管的情况包括：
（1)不完全性胰腺分裂症；
（2)主胰管结石伴上段扩张和反复疼痛；
（3)主胰管积脓；
（4)胰管瘘等。
内镜下可见主乳头收缩、硬化，即使针状刀括约肌切开仍然无法插入，因此选择从副乳头插入0.英寸导丝，通过括约肌切开刀引导导丝从主乳头引出，然后行逆向主乳头探条扩张术（6Fr，7Fr），将胰腺支架从副乳头置入，到达扩张的主乳头。后续进行正常的正向括约肌切开、插管进入胰管。
MartinGoetz教授在此前也操作过类似的病例，发表在Endoscopy杂志上[5]，通过主乳头取石并清除坏死组织后，使用相似的方法，逆向扩张主乳头后，正向括约肌切开、插管，在主乳头和副乳头分别放置两枚支架（8.5Fr，5Fr），使脓肿顺利引流。
RadhikaChavan等人曾提出经副乳头对主乳头行逆向括约肌切开[6]，治疗慢性胰腺炎伴不完全胰腺分裂症的患者，两者有异曲同工之处。
▎方法二：逆向探条扩张术后双导丝法
对于方法一中的逆向扩张术，MartinGoetz教授又提出了一些改良，即逆向探条扩张术后双导丝法：通过副乳头引导导丝至主乳头，在逆向探条扩张后，从主乳头沿着第一根导丝正向插入第二根导丝，保留第一根导丝不拔出，便于正向的主乳头插管，利用两根导丝可以连续地行探条扩张和支架植入，保障复杂的插管顺利进行。
当然，也可以反过来，对于难以插管的小副乳头，可以通过从主乳头引导逆向导丝插入来实现副乳头的困难插管。
▎方法三：超声内镜引导下胃-胰造瘘法（EUS-guidedGastro-Pancreatostomy）
在一些需要紧急插管的情况下，可以尝试超声内镜引导下胃-胰造瘘法，到达病灶，并植入支架引流，必要时导丝引导从主乳头插管，进行进一步治疗。
MartinGoetz教授所在的KlinikenBobligen医院每年约有例ERCP手术，类似上述提及的困难插管病例约1-2例/年。可以看到，这些方法比较复杂，对操作者的技术要求较高，内镜医师需要具备扎实的ERCP操作基础，一般能够在大多数情况下较好地完成主胰管插管。否则会雪上加霜。
具体方法选择上，要根据需要引流或治疗的部位情况来判断。如方法一中的患者，通过副乳头插管法，其脓肿可经自然腔道引流，对患者的创伤更小。而对胆总管插入失败的患者来讲，EUS引导穿刺是一项不错的选择，但胃内空间较大，不利于固定支架，可能会有引流物渗漏的风险，应当注意。
参考文献：
[1]KovalicAJ,MajeedCN,SamjiNS,etal.Systematicreviewwithmeta-analysis:abnormalitiesintheinternationalnormalisedratiodonotcorrelatewithperiproceduralbleedingeventsamongpatientswithcirrhosis[J].AlimentaryPharmacologyTherapeutics,,52(8):-.[2]WellingtonJ,ScottB,KunduS,etal.Effectofendoscopicpylorictherapiesforpatientswithnauseaandvomitingandfunctionalobstructivegastroparesis[J].AutonNeurosci,,:56-61.[3]FriedenbergFK,PalitA,ParkmanHP,etal.BotulinumtoxinAforthetreatmentofdelayedgastricemptying[J].AmJGastroenterol,,(2):-.[4]KleinA,TateDJ,JayasekeranV,etal.ThermalAblationofMucosalDefectMarginsReducesAdenomaRecurrenceAfterColonicEndoscopicMucosalResection[J].Gastroenterology,,(3):-.[5]GoetzM.Reversebougienageofthemajorpapillaviatheminorpapillafollowedbyconventionalsphincterotomy[J].Endoscopy,,49(10):.[6]ChavanR,KalapalaR,NabiZ,etal.Reversesphincterotomyoftheminorpapillaviathemajorpapillaforchronicpancreatitiswithin
