一文搞定急性胰腺炎分级与诊断
医脉通导读
急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是指多种病因（如共同通道梗阻、暴饮暴食及酒精因素、血管因素、感染因素、手术及外伤因素及其他因素等）引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病。
一、严重程度分级
根据最新指南急性胰腺炎诊治指南，将AP严重度分为以下3级：
轻度AP（mildacutepancreatitis，MAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，病死率极低。
中度AP（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。
重度AP（severeacutepancreatitis，SAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器），SAP病死率较高，为36%～50%，如后期合并感染则病死率极高。
二、急性胰腺炎临床表现特点
腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐。发热常源于全身炎性反应综合征（SIRS）、坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。
临床体征方面，轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Tumer征、Cullen征（因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮狀呈暗灰蓝色，称Grey-Tumer征；可致脐周围皮肤青紫，称Cullen征）。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。
表1.SAP的临床症状、体征及相应的病理生理改变
全身并发症主要包括器官功能障碍/衰竭、SIRS、全身感染、腹腔内高压（IAH）或腹腔间隔室综合征（ACS）、胰性脑病等。
局部并发症包括急性液体积聚（APFC）、急性坏死物积聚（ANC）、胰腺假性囊肿、包裹性坏死（WON）和胰腺脓肿，其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。局部并发症并非判断AP严重程度的依据。
三、辅助检查
1.血清酶学检查
强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶在起病后6～12h开始升高，48h开始下降，持续3～5d血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。
但血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。
要注意鉴别其他急腹症（如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等）引起的血清淀粉酶增高，但一般不超过正常值2倍。
血清脂肪酶常在起病后24～72h开始升高，持续7～10d血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈正相关。
2.血清标志物
①C反应蛋白（CRP）：CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，有助于评估与监测AP的严重性。发病72h后CRP＞mg/L提示胰腺组织坏死。②动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。
表2.反映病理生理变化的实验室检测指标
3.腹部超声
是急性胰腺炎在发病初期24～48小时的常规初筛影像学检查。可见胰腺肿大及胰内、胰周回声异常，同时有助于判断有无胆道疾病。因常受胃肠道积气的影响，对AP不能作出准确判断。当胰腺发生假性囊肿时，常用腹部超声诊断、随访及协助穿刺定位。
4.腹部CT
平扫有助于确定有无胰腺炎；增强CT一般应在起病5天后进行，有助于区分液体积聚和了解坏死的范围，旨在对胰腺炎程度进行分级。
急性胰腺炎CT评分
四、诊断
1.AP的诊断标准
临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP。①与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞3倍正常上限值；③增强CT/MR1或腹部超声呈AP影像学改变。
2.AP的分级诊断
①MAP为符合AP诊断标准，满足以下情况之一，无脏器衰竭、无局部或全身并发症，Ranson评分＜3分，急性生理功能和慢性健康状况评分系统（APACHE）Ⅱ评分＜8分，AP严重程度床边指数（BISAP）评分＜3分，MCTSI评分＜4分。
②MSAP为符合AP诊断标准，急性期满足下列情况之一，Ranson评分≥3分，APACHEⅡ评分≥8分，BISAP评分≥3分，MCTSI评分≥4分，可有一过性（＜48h）的器官功能障碍。恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等。
③SAP为符合AP诊断标准，伴有持续性（＞48h）器官功能障碍（单器官或多器官），改良Marshall评分≥2分。
临床上应注意一部分AP患者有从MAP转化为SAP的可能，因此，必须对病情作动态观察。除Ranson评分、APACHEII评分外，其他有价值的判别指标如体质量指数（BMI）＞28kg/m2胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液，72h后CRP＞mg/L，并持续增高等，均为临床上有价值的严重度评估指标。
图片来源：中华急诊医学杂志
参考文献：
1.急性胰腺炎的分级、诊断与治疗，中华急诊医学杂志，，23（10）：-
2.急性胰腺炎的诊断.中华消化杂志.,33(11):-.
3.急性胰腺炎诊治指南（）
4.胃肠病学（人民卫生出版社版）
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