ESGE多学科循证指南急性坏死

急性胰腺炎是消化系统常见疾病，既往多以药物治疗为主。随着技术的发展，内镜在从纠正病因、促进恢复、并发症处理等方面所起的作用在增强。最近，欧洲胃肠内镜学会就急性坏死性胰腺炎内镜管理制定了指南，用于指导内镜技术在该病中的应用（Endoscopy.May;50(5):-.）。本团队对此进行了较为具体的翻译。

一、诊断：

1.急性坏死性胰腺炎的分型系统

指南推荐使用第三次修正的亚特兰大分型（弱推荐，低质量证据）修正亚特兰大分型把严重程度分为三种级别：轻度（无器官衰竭，无局部或系统并发症）；中度（暂时性器官衰竭和/或局部、系统并发症）；重度(单个或多个持续性器官衰竭)。ESGE推荐除了严重程度外，有或无胰腺感染性坏死和持续多个vs.单个器官功能衰竭作为转归判断的预测因素。

2.入院时和入院后48小时评估重症急性胰腺炎的评分和/或标记物

ESGE建议初始24小时可使用急性胰腺炎严重程度床边指数评分（BISAP）作为急性胰腺炎严重程度和死亡率的早期预测手段（弱推荐，中等质量证据）。ESGE建议使用血尿素氮（BUN）≥23mg/dl（8.2mmol/L）作为入院48小时后持续性器官衰竭的预测指标（弱推荐，中等质量证据）。

3.影像学评估急性重症胰腺炎的指征、时间点、方法

ESGE建议在排除禁忌症后，使用增强CT作为患者入院起直至4周的一线影像学方法。有CT禁忌症或发病4周后考虑介入治疗时，由于MRI能更加清楚观察胰周积聚物形态和胰管的完整性，推荐使用MRI（弱推荐，低质量证据）。ESGE推荐使用CT严重性指数作为首选的影像学严重程度评分方法（强烈推荐，中等质量证据）。

4.无菌和感染坏死区别鉴定（临床、生物学和影像学方法）

ESGE反对常规使用经皮细针抽吸（FNA）收集胰周积聚物（强烈推荐，中等质量证据）。只有在怀疑感染而临床/影像学不明确时实施FNA（弱推荐，低质量证据）。

二、急性坏死性胰腺炎的保守治疗方法

1.液体复苏

ESGE建议胰腺炎发病时使用乳酸林格氏液（如5–10mL/kg/h）作为初始液体治疗。根据患者情况制定补液措施并间断重复评估（强烈推荐，中等质量证据）。液体复苏评估应该基于以下要点：(i)临床指标（心率＜次/分，平均动脉压65-85mmHg），尿量＞0.5-1ml/kg/h）；(ii)实验室指标（血细胞压积44%），BUN水平下降，住院首日维持血清肌酐正常，(iii)ICU中的侵入性指标（中心静脉压在8-12mmHg，每搏量变异度，和胸内血容量测定）（弱推荐，中等质量证据）。

2.抗生素

ESGE反对使用抗生素或益生菌预防急性坏死性胰腺炎的感染并发症（强烈推荐，高质量证据）。对疑似或者证实感染的坏死性胰腺炎患者，针对肠源性细菌或者根据药敏结果使用抗生素（强烈推荐，低质量证据）。

3.营养

ESGE推荐72小时后使用肠营养管对所有不能耐受经口营养的急性重型胰腺炎患者进行肠内营养（强烈推荐，高质量证据）。除了血液动力学不稳定患者，可先通过鼻胃管开始肠内营养治疗，对于与有消化不耐受的患者采取鼻空肠管进行肠内营养（弱推荐，低质量证据）。若存在持续消化不耐受或目标卡路里无法实现时，应该开始肠外营养（弱推荐，低质量证据）。

4.胆道急性胰腺炎的特殊治疗

ESGE推荐对合并胆管炎的急性胆源性胰腺炎患者实施急诊ERCP（24小时内）和胆道引流（强烈推荐，高质量证据）。对于有进行性胆道梗阻患者，应在72小时内行ERCP（弱推荐，中等质量证据）。对急性胆源性胰腺炎患者不伴胆管炎或者进行性胆道梗阻时不应行ERCP（弱推荐，中等质量证据）。

三、侵入性治疗

ESGE建议对急性坏死性胰腺炎患者疑似或者确诊感染性坏死实行侵入性治疗（强烈推荐，低质量证据）。ESGE建议对急性坏死性胰腺炎患者存在持续器官衰竭或病情无好转数周时实行侵入性治疗（弱推荐，低质量证据）。ESGE建议对保守治疗失败的无菌性坏死和邻近器官压迫或疾病后期持续性疼痛的患者进行侵入性干预（弱推荐，低质量证据）。ESGE建议对所有的指标（临床、放射学、实验室指标）进行评估结合专业知识后，对患者进行个体化治疗（弱推荐，中等质量证据）。

一例胰腺包裹性坏死的内镜下经胃引流及清创术

四、侵入性治疗的技术方法

1.建立经胃引流优先选择的方法：（EUS引导还是非EUS）

ESGE推荐对于初次内镜经胃引流，EUS引导优于传统经胃引流（强推荐，中等质量证据）。

2.理想扩张方法

ESGE推荐从6-8mm开始对瘘管进行逐级球囊扩张。若需要内镜直接清创，则在支架置入后数日会进一步扩张（弱推荐，低质量证据）。

3.维持经胃引流支架的选择

ESGE建议塑料支架或者双蘑菇头金属支架作为初次内镜下经胃引流的选择。然而，使用双蘑菇头金属支架的长期数据仍然不足（弱推荐，中等质量证据）。

4.后续坏死性清除阶段选择的内镜类型

ESGE推荐使用治疗性内镜实施后续的清创（弱推荐，低质量证据）。

5.辅助性方法选择

由于证据缺乏，ESGE建议限制使用高流量的喷水系统、双氧水或者真空辅助闭合系统来加快坏死物的脱落（弱推荐，低质量证据）。

6.气体选择（二氧化碳VS空气）

ESGE推荐使用二氧化碳进行清创术，以减少空气栓塞的风险（强推荐，低质量证据）。

7.包裹性坏死的经乳头和经胃引流的联系

包裹性坏死内镜引流时，经乳头行主胰管引流不应常规使用（弱推荐，低质量证据）。

8.多重跨壁引流技术和指征

ESGE建议对包裹性坏死使用单通道技术跨壁引流；多通道引流可被应用于多个或巨大（＞12cm）的透壁性坏死，或者作为单通道引流不佳时的选择（弱推荐，低质量证据）。

五、侵入性治疗的转归

1.引流干预

ESGE建议对包裹性坏死扩大至盆腔和结肠旁沟时，考虑联合内镜下经胃引流和经皮引流（弱推荐，低质量证据）。

2.不同的清创方法

ESGE建议微创手术应该优先于开放性手术（弱推荐，低质量证据）。对包裹性坏死患者行内镜下经胃引流无效时，ESGE建议应该结合包裹性坏死位置和当地条件首选内镜下清创术而非开放型手术（弱推荐，低质量证据）。ESGE推荐结合包裹性坏死位置和当地条件，将内镜或者经皮穿刺引流作为感染性包裹性坏死首选的治疗手段（弱推荐，中等质量证据）。

3.包裹性坏死干预后影像学检查时间和方法

ESGE建议根据临床发现和考虑侵入性治疗时决定下一步的影像学检查，增强CT是可选方法（弱推荐，低质量证据）。

4.经皮置管引流拔除时间

ESGE建议当引流液澄清、引流液少于50ml/24h且无胰瘘时，可移除引流装置（弱推荐，极低质量证据）。

5.腔道支架移除时间

ESGE推荐在4周内回收双蘑菇头金属支架以防止支架相关不良反应；对于胰管离断综合症患者则推荐长期防止双猪尾塑料支架（强推荐，低质量证据）。

6.经腔支架回收前是否需要胰管影像学诊断

ESGE建议对包裹性坏死患者内镜下引流后支架移除前，对主胰管进行影像学检查（优先行MRCP）。（弱推荐，极低质量证据）。

7.胰管离断综合征处理方法

对伴胰管离断综合征的包裹性坏死患者进行经消化管腔引流后，ESGE推荐长期置入经消化道塑料支架（强推荐，极低质量证据）。对胰管离断综合征患者不推荐联合经消化管腔引流和常规胰管支架放置。当主胰管部分离断时，可考虑放置胰管支架连接断裂胰管。（弱推荐，低质量证据）。

8.胰漏处理方法

ESGE建议对于胰漏首先考虑保守治疗；但患者出现相关并发症和持续胰漏时需要干预性治疗。ESGE建议对有部分或完全主胰管离断相关胰液外漏和胰周积液患者行内镜下经消化管腔引流（弱推荐，低质量证据）。