二军大学报重症急性胰腺炎治疗焦点的转
杜奕奇教授
医院消化内科副主任
教授、主任医师，博士生导师
长期致力于重症急性胰腺炎救治和小肠疾病内镜诊治，累计救治重症急性胰腺炎（包含中度重症及重症）余例
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重症急性胰腺炎治疗焦点的转移
杜奕奇
海军军医大学（第二军医大学）医院消化内科，上海
摘要
重症急性胰腺炎是消化系统常见的危重急症，临床救治难度大，病死率高。根据年亚特兰大新分类标准，临床上将急性胰腺炎的治疗重点聚焦于早期识别、脏器功能的维持、抗炎性反应、肠道功能维护等措施，显著提高了救治成功率。随着更多重症急性胰腺炎患者成功度过急性期，其后期并发症的防治日益受到重视。围绕急性胰腺炎的“二次打击”，有必要开展针对胰周液体积聚、感染性坏死、血管并发症等后期并发症的临床研究，进一步降低后期病死率。这是急性胰腺炎治疗焦点的再次转变，也是急性胰腺炎多学科协作理念的进一步延伸。
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急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。按照年亚特兰大分类标准[1]，AP可按临床严重程度分为3类：轻度急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。MSAP可伴有一过性的器官功能衰竭（48h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症；SAP可伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及1个或多个脏器）。
新分类的意义在于将MSAP和SAP分离，MSAP通常在急性期内无死亡，5%左右的病死率多发生于疾病后期或恢复期，因此治疗重点在于后期并发症的处理。SAP病死率高达36%～50%，多发生于急性期，死亡由脏器功能衰竭（休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭等）引起，因此SAP的治疗重点在于急性期生命体征的维持。随着SAP急性期救治措施的完善、治疗理念的转变，更多的SAP患者可进入恢复期，而由SAP恢复而来的患者相较于MSAP患者并发胰腺坏死、感染和严重血管并发症的发生率更高，更易引起致死性并发症，形成对AP患者的“二次打击”。
1SAP急性期的治疗焦点
SAP和MSAP急性期的治疗重点聚焦于早期识别、脏器功能的支持、抗炎性反应和肠道功能维护等措施[2]。
SAP的早期识别可通过临床生命体征、急性生理和慢性健康评估（APACHEⅡ）和急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）等严重度评分、血细胞比容（HCT）、乳酸、C-反应蛋白（CRP）等综合判断，对腹腔高压和腹腔间隔室综合征的判断尤其重要，腹腔高压的缓解也提示预后的改善。因此，AP的救治关键在于两个环节，即AP的分级诊断是否准确、MSAP尤其是SAP的救治是否处于重症监护等级。因在AP起病初期很难判断患者是否会进展至SAP，因此需要强调48h“黄金”观察时间，对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。SAP因伴有多脏器功能衰竭，病死率高，需要立即转入重症监护病房（ICU），其抢救成功率决定着所有AP的病死率，这也是新分类的意义所在。医院收治AP和SAP的专科不同，因此需要急诊科、消化内科、ICU和普通外科的协作救治，在条件允许的情况下，为SAP患者开辟“绿色通道”，使该类患者能进入具备重症监护条件（具备血流动力学监测、机械通气和持续血液净化等技术和设备）的病房，最大程度地进行早期干预，维持脏器功能，从而降低病死率。不具医院应尽早将患者转至有SAP医院。
在脏器功能的支持方面，近年来一些重症医学的研究进展对于提高SAP的抢救成功率有着积极意义[3]。如对于休克和胰周大量渗出导致的循环容量减少，强调“限制性液体复苏”理念，要有意识控制晶体和胶体液的比例，防止因补液过多、过量而导致医源性的组织水肿、肺水肿。对于胶体液的选择，羟乙基淀粉的推荐力度下降（有导致急性肾损伤风险），平衡液的推荐力度提升，新鲜血浆和白蛋白的作用得到肯定。对于血管活性药物的选择，去甲肾上腺素的地位提升，多巴胺的地位下降（有导致心律失常风险）。对于合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗，糖皮质激素的推荐等级下降，因其改善呼吸的作用不明显并有导致感染的风险。对于合并急性肾损伤（AKI）的治疗，合并或不合并血容量调整的连续肾脏替代治疗（CRRT）仍是救治的一线方案。
全身炎性反应综合征（SIRS）仍是AP急性期救治的重点[4]。MSAP和SAP均存在SIRS，而MSAP的SIRS如果控制不力，将会转变为伴有脏器功能衰竭的SAP。因此，无论是MSAP还是SAP，急性期救治的重点均应以SIRS的控制为主。SIRS的发生机制是以肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素等细胞因子为主的“细胞因子风暴”，临床表现为高热、心率和呼吸频率加快、CRP水平升高，此时临床医师要着重区分SIRS和感染。如果将SIRS误判为感染而使用高等级抗生素，一方面会导致后期耐药菌感染的发生，另一方面会导致SIRS得不到有效控制。目前SIRS的治疗现状不容乐观，因为尚缺乏有效控制SIRS的药物，针对细胞因子的新药仍处于研发阶段，很多在动物实验中有效的药物应用于人体时效果并不理想。但一些中药在控制SIRS时表现出良好的前景，如有活血化瘀效果的红花、川芎、大柴胡汤等[5-8]，另外大黄导泻、芒硝外敷等中药措施对于缓解AP并发的肠功能障碍也有较好的效果[9-15]。尽管如此，CRRT对于SIRS的控制被证明有效，是一种非药物治疗措施[1]，值得推广，但在临床实际应用中对于CRRT的指征把握不严，需要引起。
肠道功能维护对SAP和MSAP的治疗作用日益受到重视。肠内营养（EN）作为肠道功能维护的重要措施之一[4]，目前开展尚不普遍。据海军军医大学（第二军医大学）医院－年牵头的全国AP大数据调查的初步结果，国内在SAP和MSAP患者中应用EN的比例不足50%，表明还需要对EN加以重视。EN应用比例少可导致后期并发症如假性囊肿和感染性坏死的增多，“二次打击”的发生率增加。究其原因，医院不具备空肠营养管的置入条件有关。事实上，空肠营养管可采用床边胃镜引导、X线引导等多种方式留置，需要加强相关的技术培训。对于EN的时机，尽管有研究表明入院24h内最佳[16]，并且鼻胃管和鼻空肠管的效果类似，结合我国国情，还是建议以鼻空肠管为主，放置时机以入院后2～3d为宜。
2SAP恢复期的治疗焦点
即使SAP患者顺利度过了急性期，但恢复期仍不能松懈，因为还有可能要面临胰腺假性囊肿、感染性坏死、腹腔出血等严重并发症，这也是AP后期的治疗焦点。新的亚特兰大标准对于胰周液体积聚（PFC）进行了重新定义，包括急性胰周液体积聚（APFC）和继发于APFC的胰腺假性囊肿，也包括急性坏死物积聚（ANC）和继发于ANC的包裹性坏死（WON），假性囊肿和WON都可以导致感染性坏死（IN）。上述概念的提出有助于临床医师了解不同种类PFC的起源和区别，从而对不同种类的PFC采取针对性的有效措施。
对于胰腺假性囊肿，目前推荐经胃的支架引流为一线治疗方法。既往多采用单根或多根塑料支架引流，塑料支架对于单纯以液体为主的假性囊肿效果较好，但对于坏死物固体成分较多的WON则效果较差，引起感染的并发症多。近年来，一种双头固定的金属支架（LAMS）的应用成为国内外的研究热点。LAMS支架是一种双蘑菇头覆硅胶膜的金属支架，引流支架主体直径为10mm，两端直径为26mm，具有内径宽、抗移位、可取出等优点，且当存在囊内感染或坏死物较多时可将内镜直接经金属支架置入囊腔内进行探查、引流及清除坏死物等操作，相当于在胃内建立了一条通往胰腺囊肿的途径。LAMS较塑料支架置入治疗PFC临床结局更好，且并发症较少。国外学者报道，单纯假性囊肿和WON采用LAMS的引流成功率（直径＜2cm）可分别高达93%和81%，并发症发生率仅为9%[17]。来自医院的数据也表明，LAMS的并发症发生率仅为5.7%[18-19]。此外，来自医院的学者还在国际上首次报道了关于因LAMS留置时间过长而导致的“包埋综合征”的处理方法[20]。目前LAMS已在美国上市，我国正在开展临床试验，可以预见的是，LAMS在国内用于治疗胰腺假性囊肿和WON将会逐步普及。
胰腺感染性坏死（PIN）既往称为胰腺脓肿，是AP后期的致死性并发症之一。目前主流的治疗方式已经由外科开腹手术转为微创治疗，包括经皮置管引流术（PCD）、经胃内镜引流术（ETD），以及在PCD基础上的经皮内镜坏死组织清除术（DEN）和以外科腹腔镜为基础的视频辅助腹膜后清创术（VARD）5种方式。以微创模式治疗，患者的病死率和并发症的发生率更低[21]。对于PIN究竟采用何种治疗方式，取决于患者的一般情况、胰腺脓肿部位、具备的器械和条件等因素。近年来医院消化内科与胰腺外科联合开展PEN，对6例PIN患者共计进行了13次PEN治疗，平均每例行2.2次，平均引流时间d，平均住院时间d。经PEN治疗后，6例患者病情均明显好转，未发生出血等严重并发症，仅1例术后发生胰瘘，均未行开腹手术治疗，表明以微创为主的治疗手段在AP后期感染中有良好的应用前景[22]。
后期的腹腔血管出血也是SAP严重的致死性并发症之一，通常继发于胰腺假性囊肿或感染，目前尚无有效的预测和治疗手段。外科急诊手术和血管造影是可以尝试的方法，但有效率有待进一步提高。
3SAP治疗焦点的转移
实际上，在整个AP救治观念转变的过程中，始终伴随着救治“焦点”的转移，例如在20世纪末期，的焦点在于是否需要早期外科手术，其后转移至胆源性胰腺炎的治疗、抗生素的使用等方面，这可从我国急性胰腺炎指南多次更新的过程中反映出来[23-26]。通过上述研究进展可以看出，目前对于SAP急性期的治疗措施无根本性变革，救治成功率的提高依赖于重症医学的发展，而针对多脏器功能衰竭的措施很难在短期内取得进展，因此急性期的救治成功率也受制于这一“瓶颈”，很难进一步提高。近年SAP急性期的病死率已由前期的50%下降至20%～30%，进一步下降的空间有限[27]。而MSAP和SAP后期的病死率已由先前的10%左右下降至5%，这很大程度上受益于后期假性囊肿和胰腺感染救治方式的改进，因此目前临床的焦点也随之“后移”。随着AP救治新方法、新理念的提出，临床的焦点今后还有进一步转换的可能，值得临床医师期待。
完
第二军医大学学报
年第39卷第3期
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