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重症心肌炎误诊为胰腺炎,这两者病症有何混

重症心肌炎和急性胰腺炎感觉可以很轻易地区分开来,但是,临床上还是存在误诊,这是怎么回事呢?

病例资料

患者,女,38岁。

反复恶心、呕吐3天,胸闷、呼吸困难2小时。

患者曾因恶心、呕吐在外院就诊,行ECG未见异常,血象正常,因胸片提示肺炎予抗炎治疗3d症状无缓解。入院前2h因出现急性呼吸困难伴频发室性早搏,拟诊重症胰腺炎于夜间急诊收入肝胆外科。为明确诊断行CT检查,途中患者出现呼吸浅慢,意识丧失,放弃检查转入ICU予气管插管呼吸机支持呼吸后意识恢复清醒。

T36℃,P次/min,R16次/min(呼吸机支持呼吸),BP/51mmHg,双肺呼吸音低,右肺底闻及中湿罗音,心界向左扩大,心音低钝,心率次/min,律不齐,A2P2,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,中上腹压痛,轻度肌紧张,肝肋下2cm,移浊阴性,肠鸣音减弱。心电图示:窦性心动过速,频发室性早搏,短阵室速,Ⅱ度房室传导阻滞。

血常规:WBC12.1×10^9/L,N0.8;血气分析:PH7.45,PCOmmHg,POmmHg;尿淀粉酶U/L,血淀粉酶53U/L;心肌酶谱ASTU/L,LDHU/L,CKU/L,CKMB22U/L。

予抑制胰腺分泌、解痉、抗炎、抗心律失常等对症治疗。入院后很快出现血压下降,予多巴胺6μg·kg-1·min-1静脉泵入后血压维持在90/60mmHg左右。

次日详细追问病史及阅读外院胸片后明确患者病前1周有受凉史,随后出现腹痛、呕吐伴头昏全身乏力,反复出现低血压,补液治疗(ml/d)后血压维持在90/60mmHg左右,胸片见双肺野大片模糊影,肺门影增浓,提示肺淤血。随访ECGV1-4呈QS型,各支导联低电压,心酶谱ASTU/L,LDHU/L,CKU/L,CKMBU/L;床旁UCG提示心脏各腔室增大,心肌运动幅度减弱,EF50%;腹部B超:肝、胆、胰腺未见异常。

修正诊断为重症病毒性心肌炎、全心扩大、心功Ⅳ级、心源性休克、心律失常(窦性心动过速,频发室早,短阵室速,Ⅱ度房室传导阻滞)。调整治疗方案,予纠正心衰、大剂量激素、维生素C抗炎、抗氧化等对症治疗,于入院第3天停用升压药及呼吸机,1周后患者心功明显改善,心衰纠正,胸片示肺淤血明显改善,生命体征平稳转普通病房。2周后复查UCG心脏各腔室大小较前有所缩小,EF65%。

本例误诊原因是什么?

分析本例患者早期误诊原因:

(1)被心脏以外症状误导,病毒性心肌炎致腹痛、呕吐的原因与以下因素有关:①病毒性心肌炎约50%由柯萨奇病毒引起,而柯萨奇病毒为肠道病毒,具有肠道传染病的某些共性,同时对心肌有特异亲和力;②胃肠道淤血致消化道症状突出;③由于迷走神经的反射作用或由于病变刺激左室受体引起恶心、呕吐。

(2)因入院病情危急,未能在第1时间获得详细病史,忽略了患者病前1周有受凉史,病程中反复出现低血压及入院前2h突发的呼吸困难,咯大量泡沫痰等急性左心衰竭表现,同时对外院已有的检查结果未能尽早获取,患者胸片表现是诊断急性左心衰的重要证据。

(3)对本病认识不足,对有胃肠道症状及心律失常患者未能联想到此病,而被腹部症状、体征及尿淀粉酶轻度升高所误导。

(4)未能仔细分析每一项检查结果,本例患者入院时AST升高,ECG提示多种心律失常存在及QRS波形的改变,均提示心肌损害的可能。

病毒性心肌炎的临床表现及多数辅助检查均无特异性,故其诊断困难。目前诊断主要是根据病史、体征,合并出现的新的心律失常或心电图改变及心肌损伤指标进行诊断,尤其是在无病毒学依据时更需要依靠综合的临床资料。

因此,临床医生应系统观察病情,对症状、体征细致全面分析,从中找出诊断线索。对任何检验结果均应联系临床实际综合分析,对临床高度怀疑又暂无依据者应密切观察病情变化,随访ECG改变,帮助本病的早期诊断。有条件时可进行常见病毒如柯萨奇病毒、埃可病毒IgM滴度的检测,提高早期诊断率。

病例来源:重庆医学

那么,这一期的问题来了:

心肌炎的临床病理学分类有哪些?

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