Graves病复发继续药物治疗,对还是
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导读：抗甲状腺药物、放射性碘和手术三种治疗方案，7个方面大PK！
在美国，对于Graves病的治疗选择，越来越倾向于抗甲状腺药物（ATD），一般来说，医生会选择ATD进行为期12-18个月的治疗，同时评估病情缓解情况。不过，通常会有高达30%-70%的患者出现病情复发，这时就需要决定进一步的治疗方案。
在不存在药物禁忌或明确的消融治疗指征的情况下（如：合并甲状腺恶性肿瘤，需接受手术治疗；合并中重度和活动性甲状腺眼病应避免RAI；存在严重药物不良反应应避免ATD），医生往往也会首选长期ATD治疗（以最低剂量的MMI维持甲功正常，并且，每6-12个月评估一次甲状腺功能）而非放射性碘或手术治疗，这一点和国内相似。
不过，问题来了，长期来看ATD真的是更好的选择吗？
近日，于CLINICALENDOCRINOLOGY杂志发表的一项综述，以循证学证据为基础，从7个方面（1.疗效；2.生活质量；3.对甲状腺眼病的影响；4.对体重的影响；5.对精神方面的影响；6.安全性；7.花费）将ATD（＞24个月）与RAI/手术进行了逐一PK，给出了答案。
一、疗效——4个方面来比较
1.快速实现甲功正常——ATD与手术相似，二者均优于RAI
快速恢复甲功正常对于预防心血管不良后果至关重要，总体来看，ATD与手术相似，二者均优于RAI。
ATD：根据给药方案和疾病严重程度，ATD可于4-12周使甲功恢复正常。
ATD、RAI、手术三者PK：有研究将例GD患者随机分为ATD组、RAI组或手术组进行对比，结果表明RAI组实现甲状腺功能正常的速度最慢，不过三组甲状腺激素水平的改善率基本相似。
RAI与手术PK：一项针对名接受RAI治疗的患者和96名接受甲状腺切除术的患者的回顾性研究显示，甲状腺切除术能更快地实现甲功正常化（3个月vs.9个月，p＜0.）。
总之，研究表明ATD和手术在快速实现甲功正常方面优于RAI，这一点对于心血管不良后果的预防非常重要。
2.甲功正常状态维持时间——ATD优于RAI和手术
在维持甲状腺功能正常方面，长期ATD效果非常好：对名接受ATD治疗超过2年的GD患者进行的回顾性研究发现，90%的患者在研究期间（中位时间80个月）保持甲功正常；另一项对名接受长期低剂量MMI治疗（中位时间96个月）GD患者的研究发现，在接受治疗一年后，所有患者的甲功均维持正常。
ATD与RAI进行PK：有研究对例ATD治疗后复发的患者进行了回顾性分析，将后续采用“低剂量MMI”和采用“RAI+L-T4“的患者进行了对比。结果显示，在5年的随访期间内，低剂量MMI组甲功正常的比例明显更高（图1），相比之下，甲减的发生率在RAI组更高。
图1长期ATD与RAI患者，不同时间点甲功恢复的百分比（Villagelinetal,Thyroid,）
有研究将例复发性GD患者随机分为长期MMI或RAI组进行比较，发现在整个随访期间，MMI组TSH水平异常的情况明显更少（甲减：5.9%vs.12.8%；甲亢：7.6%vs.9.1%，p＜0.01）。
手术或RAI后，L-T4在维持甲功正常方面的有效性受到质疑：Coloradothyroiddiseaseprevalence研究显示，在接受甲状腺激素替代治疗的患者中，有更高比例的患者出现甲功异常：临床甲减0.7%，亚临床甲减17.6%，临床甲亢0.9%，亚临床甲亢20.7%。同样，来自巴西的一项回顾性分析显示，在大约名接受甲状腺激素替代治疗的患者中，42.7%的患者血清TSH异常（28.3%治疗不足，14.4%过度治疗）。
总之，目前的证据表明，长期ATD治疗方案，更利于维持甲状腺功能正常，尽管RAI和手术切除可以有效地控制甲亢，但随后L-T4替代治疗导致甲功异常的频率会更高，医源性甲状腺毒症和甲减需要考虑在内。
3.甲减风险——与长期ATD相比，RAI后L-T4治疗期间发生甲减的风险要高得多
