临床研究腹腔镜保脾胰体尾切除术临床疗效
文章刊于
中华肝脏外科手术学电子杂志，，8（5）：-.
作者：陈庆民王英超张威刘凯刘松阳纪柏刘亚辉
作者单位：吉医院肝胆胰外二科
1摘要
目的探讨腹腔镜保脾胰体尾切除术的临床应用价值。
方法回顾性分析年1月至年12医院行腹腔镜胰体尾切除的41例患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男9例，女32例；年龄9～68岁，中位年龄42岁。患者均为胰腺体尾部良性或交界性肿瘤。根据手术方式不同将患者分为保脾组（32例）和切脾组（9例）。保脾组根据情况采用Warshaw法或Kimura法保脾胰体尾切除术，切脾组行胰体尾切除术联合脾切除术。两组手术情况比较采用Mann-WhitneyU检验。率的比较采用χ2检验。
结果所有患者均顺利完成手术，其中保脾组中采用Warshaw法22例，Kimura法10例。保脾组术中出血量中位数为60（20～）ml，明显低于切脾组的（85～）ml（U=-4.，P0.05）。Warshaw法患者术中出血量55（20～）ml，明显低于Kimura法患者的（30～）ml（U=-2.，P0.05）。保脾组与切脾组胰瘘发生率分别为28%、9%，差异无统计学意义（χ2=0.，P0.05）。术后随访时间1～24个月，患者生活质量好，未见肿瘤复发。
结论腹腔镜保脾胰体尾切除术对于治疗胰体尾部的良性或交界性肿瘤安全有效，与Kimura法相比，Warshaw法具有术中出血量少的优势。
由于胰腺位置深在，显露难度大，手术操作困难，对于胰腺体尾部的肿瘤以传统开腹手术为主[1]。随着腹腔镜技术的发展，年Cuschieri等[2]首次报道腹腔镜胰体尾切除术，此后，国内外文献报道逐渐增多。传统的观念认为远端胰腺和脾是一个解剖单位，故腹腔镜胰体尾切除需联合行脾切除。然而随着对脾脏免疫、造血、抗肿瘤、抗感染及内分泌等功能的进一步认识，以及保留正常器官的要求，对于胰体尾部良性或低度恶性的肿瘤，越来越多病例手术治疗选择保脾。因胰腺与周围脏器、脾血管及脾门关系密切，故腹腔镜保脾胰体尾切除术操作困难，风险系数高，至今常规开展该术式的国内外医疗中心并不多[3-4]。医院肝胆胰外二科自年1月至年12月共完成腹腔镜胰体尾切除术41例，其中保脾的腹腔镜远端胰腺切除术32例，疗效满意，现报道如下。
2资料
一、一般资料
回顾性分析年1月至年12月医院肝胆胰外二科收治的行腹腔镜胰体尾切除术41例患者临床资料。纳入标准：（1）术前明确诊断位于远端胰腺的良性或低度恶性肿瘤。（2）既往无腹部手术史。（3）无明显腹腔镜手术禁忌证。排除标准：（1）胰体尾肿瘤行开腹手术的患者。（2）术中探查证实肿瘤非胰腺来源。（3）行腹腔镜胰腺局部切除患者。患者术前均行增强CT或MRI检查以准确评估肿瘤位置、大小、与周围脏器关系及与脾血管密切程度。
其中男9例，女32例；年龄9～68岁，中位年龄42岁。浆液性囊腺瘤7例，黏液性囊腺瘤10例，实性假乳头状瘤10例，胰腺假性囊肿4例，胰腺潴留性囊肿1例，胰腺神经内分泌肿瘤6例，胰腺淋巴上皮囊肿1例，胰腺内异位脾1例，胰腺黏液性非潴留性囊肿1例。根据手术方式不同将患者分为保脾组（32例）和切脾组（9例）。保脾组行保脾胰体尾切除术，切脾组行胰体尾切除术联合脾切除术。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、手术方法
患者全身麻醉，仰卧位，头高脚底，右侧垫高。脐下作纵行切口，置入10mmTrocar并置入腹腔镜，气腹压12～14mmHg（1mmHg=0.kPa）。在腹腔镜明视下根据病灶的大小及位置选择其他Trocar的位置：左锁骨中线与左肋缘交接下方下5cm处作12mm切口，剑突与脐连线中点置入5mmTrocar，左腋前线剑突下置入5mmTrocar。
超声刀离断胃结肠韧带及脾结肠韧带，充分显露脾门及胰腺下缘，游离胰腺与胃后壁，显露胰腺上缘和胰颈部。明确肿瘤位置，必要时使用术中超声探查。切开胰腺下缘后腹膜，显露出胰后的脾静脉，游离胰腺与脾静脉间的间隙，继续向头侧分离，寻找并显露脾动脉，游离脾动脉与胰腺。继续游离胰头侧，距肿瘤右侧约2～3cm。根据情况进行以下处理。
1.保留脾血管的Kimura法：以Endo-GIA在肿瘤近端离断胰腺，继续向左游离脾血管与胰腺间的间隙至胰尾部，使胰腺与脾动静脉完全游离，完整切除胰体尾，尽量保留脾周韧带[5]。
2.保留胃网膜左血管及胃短血管的Warshaw法：在分离出脾血管与胰腺间的间隙后,切断脾动静脉，以Endo-GIA切断胰腺后，继续在脾血管后方向胰尾及脾脏分离，于脾门处紧贴胰尾连同脾动静脉切断[6-7]。若脾脏无明显缺血表现则保留脾脏。
3.胰体尾切除联合脾切除：分离至胰尾后，若发现肿瘤与脾门或胰尾与脾门间无法分离，在分出胰体尾和脾血管间的间隙后，将脾血管切断，以Endo-GIA切断近端胰腺后，掀起远端胰腺组织，继续在脾血管的后方向胰尾及脾脏分离，同时切除远端胰腺及脾脏。延长腹壁切口后将取出标本，胰床放置引流管1支。
4.围手术期管理：术前均禁食水，行胃肠减压，抗生素术前冲击。术后常规应用奥曲肽预防胰瘘和抗生素预防感染，行腹部彩色多普勒超声（彩超）检查判断有无腹腔包裹性积液，术后腹腔引流液均行腹腔积液淀粉酶测定。根据5年国际胰瘘研究组（ISGPF）术后胰瘘定义，术后3d起从腹腔引流管引流液体淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平3倍且引流量可计；并根据胰瘘对患者的影响分为A、B、C3级：A级不需特殊治疗可自愈；B级经保守治疗多可自愈；C级并发腹腔脓肿、脓毒血症或器官功能衰竭常需外科手术干预[8]。本研究中的胰瘘均为A或B级。
三、统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行数据分析。年龄、肿瘤直径等正态分布数据以±sx表示，比较采用独立样本t检验。手术时间、术中出血量等非正态分布数据以M（QR）表示，比较采用Mann-WhitneyU检验。率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P0.05为差异有统计学意义。
3结果
一、患者总体情况及疗效
所有患者均顺利完成手术，无中转开腹，无围手术期死亡。保脾组实施Warshaw法22例；Kimura法10例，其中1例合并胆囊结石，同期行腹腔镜胆囊切除术；1例因肿瘤与脾血管及胃粘连较重行手助腹腔镜保脾的远端胰腺切除术。切脾组中9例患者均因肿瘤与脾门关系密切或胰腺尾部与脾门关系密切，难以分离，遂行联合脾切除术。11例术后发生胰瘘，均为A级或B级胰瘘，经抑酶治疗，延长拔除引流管时间，局部形成包裹后行超声引导下穿刺引流，均痊愈。术后随访1～24个月，患者生活质量好，无肿瘤复发。
二、保脾组与切脾组围手术期情况比较
保脾组患者术中出血量明显低于切脾组（P0.05），两组其他资料比较差异无统计学意义（P0.05，表1）。
三、Warshaw组与Kimura组围手术期情况比较
Warshaw组患者术中出血量明显低于Kimura组（P0.05），两组其他围手术期临床指标比较差异无统计学意义（P0.05，表2）。Warshaw组术后发生不同程度脾梗死3例，因梗死面积较小，经保守、对症治疗后好转。1例发生胃底静脉曲张，但无消化道出血。
4讨论
由于胰腺位置深在，与周围脏器及邻近大血管的解剖关系密切，胰腺手术操作难度高，手术风险高，传统手术以开腹手术为主，开腹不但会引起术后早期的痛苦及创口感染的可能，后期还可能发生腹腔内脏器的粘连及切口疝。年Polychronidis等[9]开展了首例腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜微创技术迅速被人们所认同，并迅速发展。腹腔镜胰体尾切除术亦在国内外逐步开展。传统的腹腔镜胰体尾切除需联合脾切除。然而，脾脏在免疫以及抗肿瘤等方面发挥着重要作用[10-11]。对于胰体尾部良性或交界性肿瘤行远端胰腺切除联合脾切除备受争议，保脾的胰体尾切除则受到广泛的认可[12]。保脾有两种方法：一种是切除脾动静脉保留胃短血管及胃网膜左血管的Warshaw法；另一种是保留脾血管的Kimura法。Warshaw法采用离断脾血管，保留胃网膜左血管及胃短血管及对脾脏的血供，手术操作简单，但术后胃周静脉曲张及脾梗死发生率较Kimura法高，且对于脾肿大的患者单独保留胃网膜左血管和胃短血管无法保证脾脏充足的血供，因此Warshaw法为脾肿大患者的禁忌[13]。Kimura法因其保留了脾脏的正常结构与功能，可避免脾梗死及胃底静脉曲张的发生，但手术操作难度大，术中有发生大出血并中转开腹的风险[14]。如肿瘤与邻近组织及血管界限较清，胰尾与脾门界限较清，则首选Kimura法[15]。对于远离脾门的胰体尾部肿瘤，若与脾血管关系密切可选择Warshaw法；对于肿瘤与脾门关系密切或胰尾与脾门粘连较重时，则行腹腔镜胰体尾切除加脾切除术。本研究中保脾组采用Warshaw法22例，Kimura法10例。腹腔镜保脾胰体尾切除术与开腹保脾胰体尾切除术的手术适应证一致，主要适用于胰体尾部较小的良性或交界性肿瘤[16]。因此术前需要通过影像学检查评估肿瘤性质，脾血管能否与胰腺分离，以及脾门与胰尾的关系等。综合这些信息后，再决定是否行腹腔镜保脾胰体尾切除术[17]。本研究所有病例术前均经增强CT或MRI检查进行评估。术中操作要点：（1）操作轻柔，因脾血管与胰腺间有大量细小分支，过度牵拉易导致出血[18]。（2）若脾血管发生出血，出血点不明确，出血量不多时，可用纱布压迫；出血量大时以5-0Prolene线缝合或血管夹夹住近端止血[19]。（3）团队配合默契，术者有丰富的开腹胰体尾保脾经验以及娴熟的腹腔镜手术技巧[20]。本研究结果显示，与切脾组相比，保脾组术中出血量明显减少，且无明显增加胰瘘发生率、术后住院时间及住院费用等。因此对于治疗胰体尾部的良性或交界性肿瘤首选腹腔镜保脾远端胰腺切除术。Warshaw组术中出血量明显低于Kimura组，其余指标比较差异无统计学意义。两种方法均能增加保脾成功率，根据术中具体情况以Warshaw法为主。Warshaw法中仅3例发生脾梗死，较文献报道低，究其原因为术中精细操作，尽量保留脾周韧带，进而最大限度地保留了脾脏的血运，从而减少脾梗死发生。本组Kimura法手术时间更短，但差异无统计学意义，究其原因为样本数量较小所致，还需大样本量的研究进一步证实。总之，腹腔镜保脾胰体尾切除术对于治疗胰体尾部的良性或交界性肿瘤安全有效，与Kimura法相比，Warshaw法具有出血量少的优势。腹腔镜保脾胰体尾切除术有望成为治疗胰体尾良性或交界性肿瘤的金标准。中华肝脏外科手术学电子杂志——“肝脏外科手术”交流平台
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