妊娠期碰上胰腺炎可不是小事儿
妊娠期急性胰腺炎一直是威胁母婴健康的重要疾病。研究显示,妊娠期急性胰腺炎发生率在0.03%~0.1%左右。根据目前文献报道,其可发生于妊娠各期及产后,以妊娠晚期多见,随着生活水平的提高和饮食结构的改变,近年来发病率有升高的趋势。然而,其发病急、进展快、并发症多,可因临床表现不典型而误诊，一旦发生妊娠期急性胰腺炎,将对母婴生命安全造成严重威胁。
1、妊娠期急性胰腺炎的病因
妊娠期急性胰腺炎的病因多样,常见为胆源性、高脂血症性,其他例如甲状旁腺功能亢进、妊娠高血压综合征使胰腺血管长期痉挛并发胰腺缺血坏死也有相关病例报道。
妊娠期胆源性胰腺炎,多与妊娠期间孕妇机体代谢变化相关。妊娠中晚期,孕妇体内雌激素水平高,降低胆囊收缩,使胆汁淤积;子宫体积增大使腹内压增高,压迫十二指肠及胆道系统,影响胆汁排泄。上述因素使妊娠期胆石症多发,引起胆汁逆流,激活胰酶,诱发胰腺炎。
正常妊娠期妇女血脂水平逐渐升高是正常生理反应。但在孕妇肥胖、体质量增长过快、年龄较大、合并胆石症、糖尿病、子痫前期以及三酰甘油代谢紊乱等情况下,母体血浆三酰甘油、胆固醇、游离脂肪酸等浓度较孕前明显升高,使血黏度增加,血流阻力增大,易形成微血栓,使胰腺微循环严重受阻,亦可直接诱发胰腺炎。
2、妊娠期急性胰腺炎的临床表现
恶心、呕吐、上腹疼痛为妊娠期急性胰腺炎的三大症状,疼痛多为中上腹持续性胀痛或左上腹疼痛放射至背部,呕吐后无缓解,部分患者在发作前有油腻饮食。妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰腺炎的可能,因为其腹痛可轻微甚至不典型,而妊娠早期恶心呕吐则较严重且频繁。在妊娠晚期,尤其是临产阶段,急性胰腺炎突发的上腹部胀痛常易与宫缩痛混淆。
如前所述,出现恶心、呕吐、上腹疼痛三大症状时强烈提示妊娠期急性胰腺炎,但因发作时腹痛症状和体征可不典型,需与急性肺炎、穿透性十二指肠溃疡、脾破裂、急性阑尾炎、异位妊娠破裂、妊娠剧吐、先兆子痫相鉴别。
3、妊娠期急性胰腺炎的诊断
妊娠期急性胰腺炎的诊断和病情评估,包含以下4个问题:
(1)如何确诊为急性胰腺炎(如何诊断及排除其他疾病)?
(2)急性胰腺炎有多严重?
(3)何种病因引起?
(4)患者处于妊娠哪一阶段？
急性胰腺炎诊断的确立,需要结合既往病史、临床表现、实验室以及影像学检查。对于妊娠前曾有胆道疾病、胰腺炎、糖尿病、家族性高脂血症病史的患者,一旦妊娠期间有急性发作的腹部疼痛,均应考虑到急性胰腺炎发作的可能。
4、可靠的影像学资料对诊断有重要意义
妊娠期首选腹部B超检查,它能显示胰腺肿胀及胰周液体渗出聚积,同时也可显示胆囊结石及胆管扩张情况,但易受胃肠道气体干扰,尤其对于体型较肥胖者显像不佳。同时超声评估胎儿孕周和生长发育水平,以及早发现胎儿宫内窘迫、胎死宫内等产科异常情况。
目前对胰腺炎病情评估最准确的影像学检查为增强CT。而CT在妊娠期间的应用因受放射线对胎儿的影响而有一定限制。国际放射保护协会认为,同孕期其他危险因素相比,0.05Gy以下的放射线致畸的危险性可被忽略。上腹部CT对胎儿的辐射量可小于0.01Gy,下腹部及盆腔CT(层距7.5mm)辐射量可小于0.03Gy”。对于妊娠晚期,症状严重,需要CT结果评估腹腔内胰腺病情,决定是否终止妊娠,权衡利弊,仍可选择行腹部CT。
5、妊娠期急性胰腺炎对母婴的影响
轻症急性胰腺炎时,母婴多能安全度过:而重症急性胰腺炎可致早产和围产期胎儿死亡。总早产率达15%-19%,个别文献报道早产率可达32.1%。近年,随着对妊娠期急性胰腺炎疾病认识的增加和新生儿监护技术的提高。文献报道围产期胎儿死亡率已降至3.6%，孕妇死亡率则低于l%。且严重并发症发生率仅3.9%。
6、妊娠期急性胰腺炎的治疗原则
胰腺休息疗法:在纠正胰腺炎病因的同时,应用胰腺休息疗法,暂时禁食、应用胃肠减压,减轻食物和消化液刺激,减少胰酶分泌。通过螺旋式鼻空肠营养管给予肠内营养,可维护肠道正常功能、维持孕妇能量需要。抑酸剂和胰酶抑制药物的应用目前仍有争议。
疏通肠道:如维持妊娠,疏通肠道的方法与非孕期患者有所不同,使用乳果糖对孕妇较安全,一般不采用生大黄、硫酸镁,灌肠町能刺激盆腔,为妊娠患者禁忌,清洁灌肠可作为产前肠道准备。
纠正代谢紊乱:妊娠期间循环系统负荷增加.激素水平波动易导致内环境紊乱。胰腺炎治疗过程中及时进行正规液体复苏、加强脏器功能维护,及时纠正高渗、高血糖、水电解质紊乱。增加动态监测血糖、电解质、血气变化,应用胰岛素控制血糖平稳,纠正代谢紊乱减少对胎儿的影响。
当然对于有手术适应症的患者还是应该综合评估后给予适合的治疗方案。
参考文献：
1、杨红，于涛，钱家鸣，妊娠与急性胰腺炎，胃肠病学[J],,15(7):-
2、柴春宇,李红昌,许志伟,妊娠期急性胰腺炎,中华外科杂志[J],,49(2):-
3、薛倩,王晶桐,妊娠期急性胰腺炎的临床特点分析,中国综合临床[J],,29(11):1-
作者：马帅北京协和医学院
郭树彬首都医科医院急诊科主任、主任医师、教授
中国科协中华医学会医学科普传播专家团团长
中华医学会科普分会候任主任委员
中国医师协会医学科普分会委会主任
中国医师协会医学科普媒体联盟主任委员
北京医学会科普分会主任委员
编辑：马帅北京协和医学院
注：图片来自网络
