答案公布与讨论急诊病例46高脂血症
患者，女性，21岁，外地来京务工人员。主因“上腹痛、呕吐伴发热2天”于年1月19日收入我院急诊科监护病房。患者入院前2天无诱因出现中上腹绞痛，持续不缓解，伴恶心呕吐。6小时后腹痛加重，并出现发热（最高体温38.2℃）来我院急诊，查血淀粉酶U/L，尿淀粉酶U/L，予抗感染、抑酸等治疗，腹痛稍有缓解，但患者出现神情淡漠和严重腹胀，查体肠鸣音消失。拟诊“重症胰腺炎”收入急诊监护病房。
诊断为重症胰腺炎，治疗采取了如下一系列综合措施：
1、禁食、胃肠减压，其目的是抑制胰腺的分泌功能以使胰腺得到充分休息，并把胃酸等引流出来，减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等，使胰液分泌减少，胰腺内压力降低。
2、持续静点生长抑素以抑制胰液及各种消化酶的分泌。生长抑素可以抑制5肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的释放；减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆囊的分泌，降低酶活性，对胰腺细胞有保护作用。
3、使用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，以免胃酸刺激十二指肠产生促胰液素。
4、治疗胃肠衰竭、促进胃肠功能恢复：中药大黄15-30g/d，水煎后从胃管入，2-3次/天，使病人保持每日3～4次大便为宜；大黄能促进胃肠蠕动，把胃肠积存的毒素排出，可防止细菌移位。
3、中药血必净静点，拮抗炎性介质和全身炎症反应。
4、抗生素预防细菌感染。由于胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基，故在重型病例中尤应尽早使用，可起到预防继发感染及防止并发症等作用。本患者应用头孢三嗪加甲硝唑后体温先下降后又上升至38度以上，考虑胃肠功能衰竭、细菌移位引起，加强抗感染治疗（换碳青霉烯类抗生素）后体温下降。
5、维持水、电解质平衡，纠正低血钙，本患者严重腹胀，更要注意保持血钾正常。本患者每日静脉补充钙和钾，并监测电解质水平。
6、营养支持：本患者高血脂，胰腺内外分泌功能受损，因此静点葡萄糖、氨基酸等供给热卡，避免应用脂肪乳剂，同时加胰岛素控制血糖在正常范围。
7、患者存在严重的全身炎症反应（SIRS），宜多给液体，促进代谢废物排出。但补液后患者尿量不能相应增加，且有少尿倾向，考虑为高度腹胀影响腹腔脏器血流，使肾脏血流减少。因此我们对本患者行持续肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），持续24小时血液滤过，以滤出炎症介质、代谢废物和多余的水分。
经上述治疗48小时后患者腹胀有所缓解，72小时后全身状况改善，表现为心率下降至次/分钟左右，呼吸平稳，精神好转，每日排便3～4次，肠鸣音恢复。第八天进食，第十天出院。出院时血脂正常，血糖仍高（餐后14mmol/L），考虑为胰腺外分泌功能受损。建议胰岛素替代治疗。
高脂血症性胰腺炎占急性胰腺炎病例的1.3%～3.8%。高脂血症中以甘油三酯升高患者更易发生胰腺炎，Farmer认为甘油三脂（TG）在5.5mmol/L以上发病的危险性增加,在11mmol/L以上确诊率升高。本患者TG达22.26mmol/L，是胰腺炎明确的致病因素。
一般认为高脂血症通过如下机制引起急性胰腺炎:1）过高的乳糜微粒栓塞胰腺的微血管或在胰腺形成黄色瘤，造成胰管内压力升高；2）胰腺毛细血管内高浓度的甘油三酯被水解产生大量游离脂肪酸,后者引起毛细血管内皮损伤,毛细血管通透性增加，导致胰腺炎症反应；3）高脂血症使血液黏稠度增高,使血流处于高凝状态,有利于血栓形成,造成胰腺血供障碍致急性胰腺炎发生。血脂中以甘油三酯与急性胰腺炎的关系最为密切。高脂血症急性胰腺炎患者的治疗,除了常规禁食胃肠减压、补液、抗炎抑酸等外,低脂饮食、降脂治疗是非常重要的。本患者通过禁食，血脂很快下降，第3天达到正常水平，因此我们除限制脂肪乳的应用外，未予特殊降脂治疗。
对于本患者，最重要的问题是如何解决腹胀、治疗肠功能衰竭。肠道为人体最大的细菌库,寄居着约～个细菌。不同种类的肠道细菌间维持着精细而又复杂的平衡。一方面，肠道寄生菌为肠黏膜细胞提供某些营养成分，维持微生态平衡，并能激活肠道免疫系统；另一方面作为抗原，对肠黏膜屏障存在潜在危险。在胰腺炎时，腹腔神经丛激惹和炎症渗液直接浸润肠道，病人多伴有不同程度的肠道运动抑制，肠运动抑制可致肠道内细菌生长，而且有害菌数量增加，肠蠕动缓慢使细菌易于粘附在肠上皮细胞表面，进而穿透肠黏膜。另一方面，肠内容物停滞和肠道高分泌，使肠内压力增加，肠管扩张，肠壁血循环障碍，黏膜缺血缺氧，最终损坏肠黏膜屏障功能。上述改变使急性胰腺炎时的麻痹肠管成为类似脓肿的潜在感染灶，细菌和内毒素可从肠道源源不断地进入体循环和远隔器官，导致内毒素血症、菌血症和多器官功能衰竭。
针对本患者的肠功能衰竭，西医没有特殊方法，因此我们采用中药大黄灌胃治疗。中药大黄能泻热通肠、凉血解毒，促进胃肠电活动、促进肠黏膜内杯状细胞增生、降低胃肠黏膜通透性、抑制肠道细菌繁殖和内毒素吸收、改善肠道缺血缺氧状态，促进胃肠黏膜的修复，对缓解胰腺炎的腹胀有很好的疗效。患者的胃肠功能恢复也就有效预防了肠道细菌毒素移位。因此要记住胰腺炎禁食不禁大黄。本患者用药后次日有大便和排气，表明肠蠕动恢复，腹胀也明显缓解。因此中西医恰如其分地结合能更好地治疗胰腺炎(其它疾病也一样)。
有研究显示CRRT能显著降低患者血液多种促炎因子水平，并使胰腺炎患者心率下降、全身炎症反应改善；还发现血液滤过减轻远隔脏器特别是肺脏的损伤。本患者由于高度腹胀影响肾血流，有少尿趋势，因此我们采用持续血液滤过替代肾脏功能，同时滤出炎症介质和多余的水分。
在危重病的治疗中，我们强调早期诊断、强调综合治疗。本患者治疗中，正是早期认识到了肠功能衰竭、恰当给予了中药、早期全方位抑制消化液分泌、早期认识到了少尿倾向及时行CRRT使高危病人取得了良好的预后。
病例来源：医院急诊科
作者：薛晓燕
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