考点复习胰腺炎
急性胰腺炎
一、概述
急性胰腺炎是胆道结石、饮酒等原因引起的胰酶在胰腺内激活的自我消化过程。表现为急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等特点。轻者胰腺水肿为主，自限性预后好；重者胰腺出血、坏死，常继发感染、腹膜炎和休克，病情凶险死亡率高。
二、病因
1.胆道疾病：结石为最常见原因，壶腹部嵌顿、狭窄、痉挛、功能失调、感染等使胰酶反流入胰管。
2.酗酒、暴饮暴食：乙醇致括约肌痉挛、胰液分泌增加、形成蛋白栓，使胰管压力升高、梗阻。
3.内分泌、代谢障碍：高钙血症、高脂血症、糖尿病昏迷、尿毒症、妊娠。
4.手术和创伤：腹部伤、手术、aERCP。
5.药物：利尿剂、糖皮质激素、磺胺、四环素，多在最初的2月内。
6.感染：病毒感染、败血症等。
7.特发性胰腺炎：原因不明。
自身消化机制：
（1）肠激酶激活胰蛋白酶原后发生瀑布式连锁反应。
（2）胰腺导管通透性增加，胰酶渗入胰腺组织。磷脂酶A2分解磷脂，脂肪酶使脂肪坏死；激肽释放酶激活激肽酶原，使血管舒张、通透性增加，休克、水肿。弹性蛋白酶溶解血管弹性纤维。炎症介质导致胰腺血液循环障碍；坏死产物、消化酶可循环致全身，引起多器官损伤。
三、病理
1.水肿型：水肿、充血、炎症，点状脂肪坏死，肉眼无坏死出血。
2.坏死型：大范围脂肪坏死、钙皂斑、出血、凝固坏死。
3.全身病理变化：多浆膜腔积液、肺水肿、透明膜、脂肪栓塞、DIC等。
四、临床表现
1.症状：持续性腹痛，刀割样，阵发加剧，恶心呕吐、腹胀，低血压及休克、发热、低钾低钙血症、血糖升高、酸中毒。
2.体征：轻者上腹压痛、肠鸣音减弱。重者压痛、反跳痛肌紧张、肠梗阻、Grey-Turner、Cullen征
五、并发症
1.多器官功能衰竭：急性呼吸窘迫，肾衰、心衰、心律失常、消化道出血、胰性脑病、脓毒血症、真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎。
2.胰腺脓肿多在起病2-3周发生，胰腺囊肿多在3-4周。
六、辅助检查
血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊，升高程度与病情程度无关。重症可正常或低于正常。6-12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3-5天。尿淀粉酶12小时才开始升高。血脂肪酶24小时候才开始升高，就诊晚的患者可选择。血糖大于11.2mmol/l，血钙低于2mmol/l预示预后不良。CT有助于轻重的鉴别。
七、诊断及鉴别
1.淀粉酶及CT对于诊断非常重要，加上临床症状可诊断，必要时可诊断性穿刺。
2.重症胰腺炎：四肢厥冷、烦躁不安、皮肤呈斑点状；腹膜刺激征、Grey-Turner、Cullen征；血糖大于11.2mmol/l，血钙低于2mmol/l，血淀粉酶突然下降；腹腔诊断性穿刺发现高淀粉酶活性的血性腹水。
3.鉴别：
消化道穿孔：膈下游离气体。
胆囊炎：右上腹疼痛，放射至右肩，Muephy征。
心肌梗死：冠心病史，心电图、心肌酶异常。
肠梗阻：阵发疼痛，肠型，气液平。
八、治疗
1.内科治疗：禁食，胃肠减压，抗生素，抑酸，抑制胰腺分泌（生长抑素）、抑制胰酶活性（抑肽酶），EST.
2.外科治疗：坏死组织清楚加引流。三造口：胃造口、空肠造口、胆管引流。
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