史上最全的血液透析患者健康宣教下

十一、用药指导

血透患者需长期使用某些药物，如铁剂、促红细胞生成素等以提高生活质量，在用药时，必须根据药物的代谢和排泄途径，肾功能的具体情况及透析对清除药物的能力来调节药物剂量，应注意遵从医嘱，积极配合。应用促红细胞生成素最常见的副作用是高血压。当血红蛋白升高到～克/L时，周围血管阻力升高。随着贫血的纠正，血液黏滞度增高是引起血压更高的另一个因素。因此，应督促患者严格按医嘱应用降压药，使血压控制在正常范围。

补充铁剂：血清铁μ克/L是补铁的标准，特别是用促红细胞生成素治疗者更有必要。常用的有硫酸亚铁、右旋糖酐铁等，还应选择含铁丰富的食物，如蛋类、瘦肉、豆类、木耳等。若口服补铁时，同时服用维生素C，以增加胃肠道对铁的吸收。慎用肾脏毒性药物,尽量不用或少用以保护残余肾功能。服药过程中出现不良状况,及时通知医生处理。

促红素的临床使用：

1、使用时机：无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔2周或者以上连续两次血红蛋白检测值均低于11g/dl,并除外铁缺乏等其他贫血原因，应开始实施促红素治疗。

2、使用途径：促红素治疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效，但皮下直射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省医疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。

1）对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。

2）对血液透析的患者，静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可以减少用药次数和剂量，节省费用。

3）对于促红素诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少不良反应的发生。

3、使用剂量（1）初始剂量：皮下给药剂量：~IU/（kg·w），每周2~3次。静脉给药剂~IU/（kg·w），每周3次。

初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于Hb79/dl的患者，适当增加初始剂量。

对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。

对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能从小剂量开始使用促红素。

（2）剂量调整：促红素治疗期间应定期检测Hb水平：诱导治疗阶段应每2~4周检测一次Hb水平：维持治疗阶段应每1~2月检测一次Hb水平。

4、不良反应

接受促红素治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。因此，促红素治疗期间，血液透析患者需要监测血管通路状况。发生机制可能与促红素治疗改善血小板功能有关，但没有Hb浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。

应用促红素治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。

十二、休息与运动指导

运动疗法是患者一项重要的康复措施，它是一种系统的、有计划的治疗方法，目的在于改善患者躯体功能和心理状态。运动形式有全身有氧运动、器械辅助肌力练习、呼吸调整练习等，长期血透患者通过正规治疗外，加强运动锻炼，可以提高自身机体素质，改善疲乏无力状态，最终达到回归社会，能够胜任日常工作的目的，同时还可增加肌力，改善心功能，运动应该遵循循序渐进的原则，避免体力消耗过大，运动前后要注意测量血压、脉搏；如运动过程中有不适症状，应该立即停止运动。正确处理日常生活自理、工作和运动之间的关系，并坚持长期运动锻炼。年龄在50岁以下的患者，建议其采取步行、游泳、骑自行车等运动，50岁以上的患者，建议其采取练柔性的气功、打太极拳及普通散步法。应告知这些患者和家属，运动的频度和强度要求每周至少3次运动，0.5小时／次以上，连续运动最好不要超过1小时。

十三、各种常用的实验室检查及临床意义

血常规

检查项目

参考值

临床意义

白细胞(WBC)

(4.0-10.0)×/L

升高见于细菌和病毒感染、严重的组织损伤和坏死、过敏和中毒等；下降见于某些病毒感染、血液疾病等

红细胞(RBC)

(3.5-5.5)×/L

减少见于贫血（如肾衰病人）；升高见于慢性心肺疾病或血液系统疾病

血红蛋白(Hb)

-克/L

降低见于贫血

血小板(Plt)

(-)×/L

过少可出现止血困难和出血倾向

尿常规

检查项目

参考值

临床意义

比重(S克)

1.-1.

降低反映远端肾小管浓缩功能减退，可见于慢性肾盂肾炎、重金属和氨基糖甙类抗生素的肾损害、高血压、动脉硬化、慢性肾衰

酸碱度(PH)

5-7

升高见于泌尿系感染，某些结石尿和陈旧腐败尿液。降低常见于酸中毒，尿酸盐结石，胱氨酸结石和服用某些酸性药物

白细胞(LEU)

阴性

大量白细胞（2+~3+）和上皮细胞出现提示有尿路感染

尿蛋白(Pro)

阴性

阳性常见于肾病导致的肾小球和肾小管功能障碍，其他原因导致的血浆蛋白过多，剧烈运动、发热、充血性心力衰竭、心包积液和药物影响等

葡萄糖(克lu)

阴性

阳性提示为肾性糖尿或糖尿病

红细胞(Ery)

/ml

升高为血尿，常见于肾小球肾炎、泌尿系结石、膀胱炎、泌尿系肿瘤等

尿沉渣

检查项目

参考值

临床意义

白细胞(WBC)

5/Hp（每高倍镜视野小于5个白细胞）

升高：提示尿路感染

红细胞(RBC)

3/Hp

升高：为血尿，常见于肾小球肾炎、泌尿系结石、膀胱炎、泌尿系肿瘤等

管型

1/Hp

管型增多，常提示肾脏实质受损

血生化

检查项目

参考值

临床意义

血肌酐(Scr)

0.6-1.5mg/dl或60-μmol/L

升高：见于肾功能受损

血尿素氮(BUN)

3-20mg/dl或3-7.0mmol/L

升高：见于肾功能受损、高蛋白膳食、高热、感染、消化道出血脱水等。降低：①生成减少（低蛋白饮食，肝衰竭）②排泄增多（吐、泄、多尿）肾衰竭透析后，由于尿素分子量较肌酐为小，易于透析出去，故血尿素氮较肌酐相低；如饮食减少或合并吐泻也相对较低，此时称低氮质血症。

尿酸(UA)

男性:~μmol/L女性:~μmol/L

可见于慢性高尿酸血症肾病,肾结石,急性尿酸性肾病

二氧化碳结合力(CO2-CP)

22~31mmol/L

升高：可见于呕吐引起的胃酸大量丧失，肾上腺皮质功能亢进及肾上腺皮质激素使用过多、缺钾及服用碱性药物过多而出现代谢性碱中毒；呼吸道阻塞、重症肺腑水肿、肺源性脑病等引起的呼吸性酸中毒。降低：可见于尿毒症、糖尿病酮症、休克、严重腹泻、慢性肾上腺皮质功能减退等引起的代谢性酸中毒；呼吸中枢兴奋等引起的呼吸性碱中毒。

　胱抑素C（cystatinc）

0.6-1.03

升高：见于肾功能受损

总蛋白（TP）

60-80g/L

下降多见于肝功能受损、营养不良等

白蛋白（Alb）

35-50g/L

下降多见于蛋白质热量营养不良、肾病综合征、肾小球肾炎、糖尿病、系统性红斑狼疮

球蛋白(克lb)

20-30g/L

升高见于肺结核、肝硬化等；降低多为肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的使用

血清补体(C3)

-0g/L

下降见于急性感染后肾炎，系膜毛细血管性肾炎及狼疮性肾炎

血钙(Ca)

2.12-2.75mmol/L

慢性肾功能衰竭患者常见低钙血症及高磷血症太高：会引起肌肉衰弱，恶心和呕吐。太低：会引起肌肉痉挛抽筋，和骨骼疾病。

血钾(K)

4.1~5.6mmol/L

升高：可出现疲乏无力、肌力软弱、腱反射减弱或消失、窦性停博，心律紊乱，甚至心跳骤停；降低：可出现视力减退，肢体瘫痪、胃肠麻痹、尿潴留、鱼口状呼吸、膝反射迟钝以至消失，心律失常，甚至心跳骤停。

血磷(P)

0.87~1.45mmol/L

急、慢性肾功能不全及慢性肾炎晚期会出现血磷升高

总胆固醇

3.9~6.5mmol/L

高胆固醇血症常见于肾病综合症。

甘油三酯

0.11~1.76mmol/L

肾病综合症可见高胆固醇血症。

血糖(克lu)

3.9~6.1mmol/L

太高：会引发心脏病，失明和神经损害，及加深经常的口渴症状。太低：会引起衰弱，精神错乱，甚至昏迷和死亡。

尿渗透压

尿渗透压

～0Osm/L

降低表示肾小管功能浓缩减退。

尿酚红排泄试验

尿酚红排泄试验

酚红排泄：15分：25～30%分：55%

下降表示肾功能受损，排出受阻提示尿路梗阻、肝脏病变；另外甲亢、高血压、心衰及显著水肿时也可出现酚红排泄受阻，有些药物如青霉素、利尿药也会影响酚红排泄

十四、常用透析方式

血液灌流

血液灌流（HP）：原理是血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除血液中某些外源性或内源性的毒物，从而达到血液净化和治疗目的。影响这种疗法的核心部分就是吸附材料，最常用的吸附材料是活性炭和树脂。

主要用途：解除药物和毒物中毒是HP在临床上的主要用途.对一些深昏迷而又无特效解毒剂的中毒患者一般内科治疗难以奏效，血透仅适用于清除水溶性，不与蛋白或血浆其他成分结合的毒物或药物。对相当大部分毒物和药物来说，HP的清除效果最好，尤其是以镇静、安眠药类中毒引起的昏迷，应首选HP治疗。对分子量较大，脂溶性较高，在体内易与蛋白结合药物和毒物的清除，亦以HP疗效为佳。

指征:在已知灌流器对引起中毒的药物或毒物有吸附作用的前提下，只要具备以下指征之一，应立即行HP：1.严重临床症状，如低血压、低体温、心衰、呼吸衰竭者；深度或中度昏迷；#药物或毒物的浓度已达致死量者，或虽未达到，但估计毒物会被继续吸收者；中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期才出现生命危险者；

2.患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者；

3.出现急性肾衰者，此时宜并用血液透析治疗；

4.摄取未知成分和数量的药物和毒物，出现深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或药物进入人体后主要分布于脂肪组织，易引起二次中毒，应密切观察病情，必要时可连续灌流治疗.2——3次。

血液滤过

原理

血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。由于流经滤过器的血流仅有～ml/min（只占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在66.66kPa（mmHg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数（某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。

血滤与血透主要区别在于：血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能很差。正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐的清除率几乎都一样。血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐的清除率均为～ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。

在下列情况血滤优于血透。

　　（一）高血容量所致心力衰竭在血透时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证，而血滤则可以治疗心衰。因为①血滤能迅速清除过多水分，减轻了心脏的前负荷；②不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血管扩张和抑制心肌收缩力；③血滤脱水过程中，虽然血容量减少，但外周血管阻力却升高，因此心搏出量下降，减轻了心脏负荷；④血滤时血浆中溶质浓度变动小，血浆渗透压基本不变，清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对升高，有利于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。

　　（二）顽固性高血压血透治疗的病人发生顽固性高血压可达50%（高肾素型），而血滤治疗时，可降至1%，有的可停用降压药。血压下降原因除有效清除过量水、钠外，可能还有其他原因。有人曾反覆测定血浆和滤液中血管紧张素Ⅱ，发现两者的浓度相近，表明血滤能清除血浆中的某些加压物质。另一方面血滤时，心血管系统及细胞外液容量均比较稳定，明显减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激。

　　（三）低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透，血透治疗期间低血压发生率达25%～50%，但在血滤治疗时低血压发生率可降至5%。其原因为：

1、血滤时能较好地保留钠，在细胞外液中能保持较高水平的钠以维持细胞外液高渗状态，使细胞内液向细胞外转移，即使在总体水明显减少的情况下，仍能保持细胞外液容量稳定；

2、血滤时血容量减少，血浆中去甲基肾上腺素（NA）浓度升高，使周围血管阻力增加，保持了血压稳定，而血透时NA则不升高；

3、血滤时低氧血症不如血透时严重；

4、避免了醋酸盐的副作用；

5、血滤时溶质浓度变动小，血浆渗透压较血透稳定；

6、血滤时滤过膜的生物相容性比常用透析膜好，故血滤能在短时间内去除体内大量水分，很少发生低血压，尤其对年老心血管功能不稳定的严重病人，血滤治疗较为完全；

7、血滤时返回体内血液温度为35℃，由于冷刺激自主神经，使NA分泌增加，而血液透析温度38℃，使周围血管扩张，阻力降低。

（四）尿毒症心包炎在持续血透病人，尿毒症心包炎发病率达20%～25%，原因未明，改作血滤后，发现心包炎治疗时间较血透短，可能是血滤脱水性能好，清除“中分子”毒性物质较好之故。

　　（五）急性肾功能衰竭持续或间歇的血滤是急性肾衰的有效措施。CAVH对心血管功能不稳定、多脏器功能衰竭、病情危重的老年患者有独特的优点。

（六）肝昏迷许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好，但比血浆置换和血液灌流差

血浆置换

血浆置换是将患者的血液在体外分离成血浆和血细胞成分，弃去血浆，再把细胞成分和与弃去血浆等量的置换液一起回输体内，借以去除病理性物质(如自身抗体、免疫复合物、高精度物质和与蛋白结合的毒物等)，来达到一般疗法无效的多种疾病的一种新的血液净化疗。

适用于：1.肾脏疾病：肺出血肾炎综合征、狼疮性肾炎、紫癫性肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎及移植肾的急性排斥反应特别是血管性排斥反应。上述疾病用激素和其它免疫抑制剂不能完全控制，血浆置换可清除抗肾小球基膜抗体、抗核抗体和多种自身抗体、免疫复合物以及伴随免疫反应的炎性产物，使临床症状、肾功能及组织学改变均得到改善。对于已经出现肾功能衰竭的病例无效。2.系统性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎等是目前无特殊疗法的疾病。血浆置换疗法能去除各种自家抗体和免疫复合物，使临床症状改善，适用于激素和免疫抑制剂无效或效果不好又危及生命的重症患者。但单独使用维持时间较短，应与免疫抑制剂合用，可控制病情进展。3.血液病：自身免疫性溶血性贫血、溶血性尿毒症、血栓性血小板减少性紫癫、高粘稠综合征等、有效率较高。4.神经系统疾病：适用血浆置换的疾病有重症肌无力、多发性神经根炎、系统性红斑狼疮的神经系统损害和多发性硬化等血浆置换可迅速去除血浆中有害因子，使之对神经组织的损害降至最低限度，从而可以使患者很快脱离危险。5.急、慢性肝功能衰竭：如暴发性肝炎、药物中毒、手术或创伤、胆汁性肝硬化、肝昏迷等。血浆置换开始治疗越早，预后越好。6.家族性高胆固醇血症：是血浆置换的常见适应症，能抑制动脉粥样硬化的进展，甚至完全消退。因此，血浆置换可以预防动脉硬化。7.甲状腺危象：血浆置换可以清除体内过多的激素，并供给与甲状腺激素自由结合的血浆蛋白质，稳定病情。8.其它：如重症牛皮癣、毒蕈碱中毒和肾移植术后急性排斥反应等也都是血浆置换的适应症。血浆置换疗法是比较安全的，但也不是说绝对无任何反应和没有一定的危险性。其主要副反应有：①低血压，但只要注意其补液量即可减少其发生。②高血容量、充血性心力衰竭。③心律失常，一般为一过性的，可发生心动过速、过缓、早搏、心房纤颤等。④过敏反应。⑤低钙、低镁、低钾血症。⑥感染，发热反应。⑦白细胞、血小板减少，出血倾向等

CRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP(continuebloodpurification)；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。

CRRT临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。可用于：各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。

目前CRRT包括9种技术：

　　连续动静脉血液滤过(CAVH)

　　连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)

　　动静脉连续缓慢滤过(SCUF)

　　连续动静脉血液透析(CAVHD)

　　连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)

　　连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)

　　连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)

连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)

连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)。

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