胰腺外科手术术式的进展
作者：张钜邹方陈梅福
文章来源：国际外科学杂志,,43(6)
胰腺是腹膜后位器官，解剖位置深，毗邻重要血管，手术操作难度大。胰腺分泌消化酶，一旦发生胰瘘，后果较为严重。因此，如何提高胰腺外科手术的成功率及防止术后并发症有着重要的意义。
胰腺外科的常规手术有胰十二指肠切除术(Pancreatoduodenectomy，PD)、保留十二指肠的胰头切除术(Duodenum-preservingpancreaticheadresection，DPPHR)、胰腺体尾部切除术(Distalpancreatectomy，DP)等。虽然，胰腺外科手术目前基本标准化，但仍是腹部外科中的难点。
一、胰十二指肠切除术术式的进展
1.腹腔镜下胰十二指肠切除术概述
PD是治疗胰头、壶腹周围的良、恶性肿瘤或其他疾病的主要术式，同时是腹部外科高难度、高风险的手术。自从年Whipple报道完成开腹一期PD以来，PD就成为一标准术式。年，Gagener和Pomp首次报道完成腹腔镜下胰十二指肠切除术(Laparoscopicpancreatoduodenectomy，LPD)，LPD受到了大家的重视。但既往由于LPD容易发生并发症，LPD的发展受到了一定的限制。
LPD与开腹胰十二指肠切除术(Openpancreatoduodenectomy，OPD)相比，减少了对患者的创伤，减轻了围手术期患者的不适，有益于恢复。胰瘘是LPD最严重的并发症，Gumbs和Gayet统计的例的LPD患者，胰瘘发病率为15%，而Winter等报道的例OPD患者，胰瘘发病率仅为5%。但近年来，腹腔镜技术及器械的发展使得LPD得到了极大的发展，有大量研究表明，LPD与OPD术后胰瘘等并发症的发病率无明显差别。
同我国牟一平教授针对国人的体型选择的"五孔法"LPD，优化了手术流程，减少了手术时间，同时统计-年的66例行LPD术患者的病例资料，证明LPD是安全可行的，可以成为常规手术。同时，针对良性或低度恶性的患者，有学者提出保留幽门的LPD，可以改善术后营养状况、保持幽门括约肌功能、防止术后并发症。
由于并发症严重，LPD应根据医师个人经验及病例的特点决定具体术式，不可一概而论。而由于LPD取得的成功，其正在被人们所接受，LPD目前开展逐渐增多。
2.机器人胰十二指肠切除术概述
针对LPD自身的空间限制、定位不准的缺点，机器人辅助LPD(Robotic-assistedlaparoscopicpancreatoduodenectomy,RALPD)正在进入人们的视野，其操作定位更准、操作更清晰。
Giulianotti等在年报道60例RALPD，得出的结论是RALPD是安全、可行的，术中出血更少，总体的并发症、病死率无明显差异，手术时间较长，但住院时间短。
RALPD理论上可以使操作更加精细，减少术后并发症的发生，但Eric和Chung研究发现机器人系统并没有降低胰瘘等并发症的发生。但是，机器人系统解决了传统腹腔镜在视野及器械灵活性等方面的局限性，使微创外科可以拓展至高危、复杂手术，覆盖面更广。
在机器人的辅助下，目前已经进入计算机操纵下的虚拟现实、虚拟重建、远距离操纵的微创外科时代。
3.胰十二指肠切除术用于胰腺癌的治疗
胰腺癌是一种恶性程度极高的消化道恶性肿瘤，胰腺癌具有神经侵犯等生物学特点，手术是唯一可能达到治愈的方法。胰腺癌以胰头癌最为常见，目前公认的根治性方法为PD，包括扩大根治性胰十二指肠切除术(Extendedpancreatoduodenectomy，EPD)与标准根治性胰十二指肠切除术(Standardpancreatoduodenectomy，SPD)，其切除的范围在年胰腺癌的诊治指南上得以描述与定义。
扩大淋巴结清扫的PD对淋巴结清扫的范围更广，理论上可以减小复发的风险。因此，许多学者对两种方法进行了大量分析对比，结论尚有争议。Pavlidis等认为，扩大淋巴结清扫的PD可以改善患者的预后。Predrazzoli等认为，淋巴结阳性的患者，其扩大淋巴结清扫的PD预后优于标准淋巴结清扫的PD，而对于淋巴结阴性的患者，其两者的预后无明显差别。
有日本学者认为，标准淋巴结清扫的PD和扩大淋巴结清扫的PD对于胰头癌的治疗相比，长期的预后无明显差别。但同时，扩大淋巴结清扫的PD较标准淋巴结清扫的PD更容易出现术后顽固性腹泻等并发症。
针对胰头癌，目前最佳的治疗方案为手术治疗，我们的做法是针对术中8a组淋巴结的病理结果决定手术术式，若8a组淋巴结为阳性则行扩大淋巴结清扫的PD，若8a组淋巴结为阴性则行标准淋巴结清扫的PD，具体的临床疗效有待我们进一步研究。
4.胰十二指肠切除术术后胰瘘
胰腺外科手术术后的并发症较为严重，胰瘘、出血和感染是PD术后最常见及最严重的并发症。胰瘘的严重性在于诱发出血和感染，病死率高，因此备受北京中科医院坑庆国庆中科白癜风迎专家
