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妊娠末期并发高血脂性重症胰腺炎麻醉一例

妊娠末期并发高血脂性重症胰腺炎较为罕见,仅占妊娠期胰腺炎的4%~6%,但并发症多,病死率高,病情危重,手术麻醉风险大,处理棘手。本文报道一例妊娠末期并发高血脂性重症胰腺炎患者实施麻醉,术后经过近1个月的积极治疗痊愈出院。

来源:中国保健营养(旬刊)

作者:习诗良

作者单位:武汉大学基础医学院三峡大学第一临床医学院

病例资料

  

  患者,女性,23岁,孕2产0孕31周。因急性上腹部疼痛2天,伴少尿1天入院。体检:呼吸32次/分,心率次/分,血压80/50mmHg,氧饱和度85~90%(鼻导管给氧)。

  实验室检查:血液严重乳糜,血清淀粉酶U/L,PH7.27,PaOmmHg,PaCOmmHg,PaO2/FiO,血清钙1.1mmol/L,血钾5.1mmol/L,血胆固醇51mmol/L,甘油三酯62mmol/L,血糖12.1mmol/L.B超示子宫内妊娠,胎死宫内。胰腺增大伴大量腹水,双侧胸腔积液。

  诊断:1.妊娠合并高血脂性重症胰腺炎,胎死宫内;2.多器官功能不全:急性呼吸窘迫综合症,急性肾功能不全;3.低血容量性休克。

麻醉方案

  

  患者急诊入手术室,术前用药未给。常规开放静脉通道,监测心电、血压、血氧饱和度,吸氧。局麻下穿刺左桡动脉监测有创动脉血压,穿刺右颈内静脉监测中心静脉压。以咪达唑仑0.05mg/Kg,芬太尼2μg/Kg,依托咪酯0.3mg/Kg,顺苯阿曲库铵0.15mg/Kg麻醉诱导插管,接麻醉机,给予IPPV+PEEP模式通气,以2%~2.5%的七氟醚吸入维持麻醉。

  术中以小剂量多巴胺维持血压90/60~/80mmHg,并积极补充血容量,输林格氏液ml,羟乙基淀粉ml,血浆ml.血流动力学稳定后,给予速尿40mg.手术历时约2小时。手术结束时尿量约ml.术后带管送ICU病房行呼吸机辅助治疗,术后第三天呼吸功能改善后拔出气管导管。

讨论

  

  妊娠合并高脂性重症胰腺炎较为罕见,两者相互影响,具有发病急,进展快,并发症多的特点。低血容量性休克、急性呼吸窘迫综合症、肾功能不全和胃粘膜损害发生率高,且常伴有严重的水电解质紊乱,多为低钙、高钾、高血糖和高脂,血液粘滞度极高,易并发肺栓塞。

  该类患者多为急诊手术,术前准备不充分,进一步增加了手术麻醉的难度和风险。术前用药,可选用哌替啶+阿托品,禁用吗啡(因吗啡可引起oddi括约肌痉挛)。同时应积极争取时间行抗休克治疗和纠正电解质紊乱。及早应用抑肽酶和生长抑素抑制胰液分泌,使用H2受体阻断剂(雷尼替丁)预防应激性溃疡,保护胃粘膜。

  患者以选择气管插管全身麻醉较为妥当,因病情危重,多伴有低血容量性休克和急性呼吸窘迫综合症,全麻有利于控制循环和呼吸,保障血流动力学的稳定和充分的氧合。全麻诱导时应准备好负压吸引装置,并行快速诱导气管插管,因妊娠和大量腹水导致腹压增加,返流误吸可能性大。麻醉维持以2%~2.5%的七氟醚吸入较合适,因患者已经存在严重的高脂血症,应避免再使用异丙酚等脂肪乳剂,以免进一步加重机体的脂肪负荷。

  呼吸模式可选择IPPV+PEEP,PEEP能扩张萎陷的肺泡,纠正通气/血流比值失调,增加功能残气量和肺顺应性,有利于氧通过呼吸膜弥散,以改善通气效果。常用PEEP水平为5~15cmH2O,但不应超过20cmH2O.术中应积极监测动脉血气,根据血气结果调整呼吸参数和治疗方案。

  另外要特别注意保护肾功能,此时的肾功能不全可能有肾前性的因素也有肾性的因素,积极治疗后多可恢复,否则将发展成不可逆的急性肾功衰。保护肾功能除了积极补充血容量以外,还可以应用小剂量多巴胺和速尿,改善肾脏血流和减少肾小管的堵塞坏死。

  由于血液严重乳糜,血液粘滞度极高,极易发生肺栓塞等并发症,因此在积极扩容的同时,还可使用丹参等活血化瘀的中药改善微循环。术后应带管送ICU病房行呼吸机辅助治疗呼吸功能不全。

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