聚焦DRGDIP下病案首页填写规范的
导读:
一、主要诊断选择依据？
卫健委印发的《住院病案首页数据填写质量规范(暂行）》［］24号文件是目前针对首页填写的唯一官方文件依据。
首先要明确医保方面文件仅适用于医疗保障基金结算清单，而清单与首页是两码事，其目的作用不同、设计思路不同，填报说明不同，完成部门不同，主管单位不同，上报平台不同，焦主任也一直在强调清单不是首页，清单源于首页，清单有别于首页，两者标准不一，类别不一，归属不一。
首页并非结算依据，医疗保障基金结算清单才是结算依据，并且清单的完成部门一定是在医保机构，医疗机构负责填报。
其中卫健委《住院病案首页数据填写质量规范(暂行）》主要诊断选择总则是“原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断”。
医保局《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》主要诊断总则是“消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大，影响住院时间最长的疾病诊断”。
从两份文件来看，卫健委更强调医疗安全，医保局更强调医疗消耗，在DRG/DIP付费的大趋势下，若出院诊断中没有一个诊断能完美符合三最总则时，面对两者差异我们应该如何应对呢？笔者认为，对于未实行DRG/DIP医院，出于医疗安全的角度考虑，应该侧重选择对患者健康危害最大的作为主要诊断，对于实行DRG/DIP医院，医院经济效益的角度考虑，可以在落实上侧重选择消耗医疗资源最多的作为主要诊断。
不管是临床医生还是编码员都需要掌握主要诊断的填写原则，以及其他诊断和手术操作的填写原则，因为无论DRG还是DIP本质上都只是一个校验首页编码准确性而合理存在的工具，其建立基础为ICD分类规则，所以一定要严格按照诊断填写原则以及编码规则进行填报，医院拿到最大经济效益，同时又能经得住检查，最大限度的规避编码套高套低风险。
还有一些案例，因为错误填写造成低风险死亡率增加，医院质量指标。这就可能是因为临床医生传统书写习惯造成的入低风险死亡病组，而实际上并没有那么多低风险死亡。
在纠正临床医生主要诊断选择逻辑时，临床或许会认为是因为DRG或者DIP的实行在颠覆了诊断思维，其实并不然，主要诊断选择的原则一直在，包括临床诊断学第九版也在悄然发生改变，只是一直没有按规范填写，以至于认为以往习惯性的填写是正确的。
二、首页诊断应该填写临床诊断还是分类诊断？
笔者认为应该也只能填写标准的临床医学名词术语才是理想的模式，其中更为理想先进的方法是将本院临床科室常用诊断名称与ICD编码进行映射，医生填写时可以自动匹配到正确编码。
其一，ICD是国际分类诊断，不是疾病命名标准，也不是医学术语标准，不等同临床诊断，也无法替代临床诊断，追根溯源IND是ICD的基础，即疾病命名是疾病分类的基础，换言之没有临床诊断也就没有疾病编码，又何来编码所对应的分类名称？所以不可本末倒置的用诊断去靠编码，而是编码来靠诊断，对临床诊疗过程尽可能的做到真实客观的还原。
其二，首页作为病案的重要组成部分，属于医疗文书服务于医疗，需要用专业准确的临床用语表达患者诊疗信息，才能更好的为临床诊疗服务，理应使用标准的临床医学诊断术语。而ICD分类诊断属于统计学名称，为统计服务。
其三，首页的主管部门是卫健委，应该按照卫健委要求填写统一规范的医学名词术语，当然对于统一而言我们还任重道远，但至少要先保证诊断填写的规范性。
其四，目前不可否认的一点，由于各方因素编码员尚且不能保证百分之百的编码准确率，更何况不了解字典库名称对应ICD代码所表达含义的临床医生，如果要求临床医生完全参照代码库中的名称填写，必定会影响临床医生对诊疗信息的准确表达，造成诊断失真甚至不符临床的情况，最后医生名称选择错误直接导致编码错误，编码错误直接影响到DRG/DIP分组的准确性。
据笔者了解，医院走的都是双首页模式，即临床医生在HIS系统内录入临床诊断，通过院内临床诊断和编码的匹配工作，或者编码员定期到临床科室进行培训来提高临床医生的编码准确率，编码员在病案系统录入，再进行一些顺序的调整或者编码的细化以及分类诊断的对应。医院直接限制临床医生在ICD字典库内选择诊断填写，总体来说还是弊大于利，不仅不适应临床，还会直接影响到病案质量，个人比较不倾向不支持这种模式，临床医生是病案首页的主要填报人，位于首页填报的第一关，一定要保证首页填写的准确性。
有一段时期，医院应该经历过医保科开完会议回来，要求病案首页必须要按代码库内名称去录入的情况，这也是受到最初医保培训图不够严谨，以及一一对应的错误引导。其实这样是非常不合理的，比如一些手术编码只能编到“病损切除”，这样就不能清楚地表达出具体的部位术式入路等。并且上传时传的只是编码，中途还有一个国临版到医保版的编码映射过程，外加首页并非结算依据，结算清单才是付费的依据，清单属于从首页借鉴信息。而我们的首页是多方用途之源，除了结算清单，还要为绩效考核、卫生统计、病种管理、医院分级以及应对各方检查等提供数据，所以一定要综合考量保证首页的填写质量，质量就是第一生产力，就是经得住检查扛把子，医院之间拼的也一定是质量。统一规范的诊断名称可参照国家卫健委印发的常用临床医学名词（版）进行填写。
以上文件内的临床医学名词术语查找，推荐一个实用小程序"临床DRG"，内附一个医学名词查询功能，经卫健委独家授权，已经将文件内的标准名词导入在内，并且做了编码匹配，可以提高查找效率。
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