急性胰腺炎的磁共振成像应用进展
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来源：丁立春.急性胰腺炎的磁共振成像应用进展[J].实用医学影像杂志,(4):-.
在全球，胰腺炎是引起腹痛和住院的主要原因。最近几十年胰腺炎的发病率正在增加。磁共振（MR）在诊断胰腺炎的并发症方面发挥着重要的作用。最近新的呼吸门控技术的发展，运动耐脉冲序列和磁共振胰胆管造影（MRCP）的额外优势使磁共振成像（MRI）能非常准确地评估胰腺炎患者，特别是非常严重无法控制呼吸的患者。MRI和MRCP是评价胰腺导管系统最安全、有效的、无创伤性成像方法。MRI在使用相控阵线圈、并行成像改善空间分辨率和更快的采集时间上有技术创新。触发技术或运动序列（radial3D-GRE）的使用使胰腺的常规MRI更可行。MRI在评价胰腺实质、导管系统、胰周软组织和血管网有独特的无创伤性的能力。
分泌素的并发使用提高了MRCP在评估胰管的完整性和早期胰腺炎的胰腺外分泌功能的诊断领域。由于正常胰腺实质水蛋白质含量高，所以T1加权像呈高信号，在增强时均匀强化。标准的MRI扫描包括T1动脉期、静脉期和延迟期。这些序列的主要优点是能够获得更薄的图像（3mm）和多平面成像。MRIT1、T2图像结合早期、晚期增强检查、MRCP、磁共振血管造影（MRA）能获得胰腺综合信息。三维立体的MRCP是在最大密度投影（MIP）、容积重现（VR）的优势上在一个斜冠状投影获得的胰管平面，它描绘了胰管的长段连续性。
1.急性胰腺炎
急性胰腺炎是可能传播到邻近的组织和器官的一种胰腺的急性炎症过程，它可以由几个因素引发，在美国90%的病例是酗酒和黄疸引起的。无并发症的急性胰腺炎的诊断主要依赖于血清淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限3倍，并有临床特征。在严重的病例中，影像可以评估胰腺实质情况、坏死程度、积液和其他并发症。年修改后的急性胰腺炎分类目的是建立国际标准定义的急性胰腺炎和并发症。根据修改后的亚特兰大分类，急性胰腺炎可分为间质水肿型和坏死性胰腺炎。间质水肿型胰腺炎，它通常被作为一个广义胰腺肿大或在某些情况下由于胰腺和胰腺周围脂肪的炎性水肿造成的局部肿胀。
坏死性胰腺炎，大约5%~10%病例发展为胰腺组织的坏死、胰周脂肪的坏死或两者都有。在急性胰腺炎中，发展到胰腺和胰周脂肪的坏死需要几天，这就解释了为什么最初的影像可能低估疾病进展。7d后不增强的区域诊断为实质坏死，正常胰腺实质的提高可以在胰周坏死时看到，这和坏死性胰腺炎发病率较高有关。胰腺和胰周坏死能被感染、液化、保持固态、无菌或在某些情况下，随着时间的推移持续存在或消失。
2.急性胰腺炎的并发症
2.1急性胰周液体积聚（APFC）：发生在病程早期，存在于胰腺周围，没有明显界限。可以是单个或多个，但其内容通常是同质和无菌。APFC患者无症状，并且没必要治疗。大多数这些液体积聚自身就能吸收。如果在1个月内没有吸收，可能成为胰腺假性囊肿。
2.2胰腺假性囊肿：是由于主胰管或分支破裂造成胰液泄露超过4周，且没有明显的胰腺坏死。T2像上显示没有固体成分。假性囊肿也可以出现在急性坏死性胰腺炎。
2.3急性坏死性液体积聚（ANC）：可以是单个或多个，有时多房。与APFC的主要不同是，它含有坏死物质，有时也从坏死性胰腺炎发展而来，有时与胰腺癌管道破坏有关，偶尔还会被感染。由于CT的低对比度分辨率，MRI在疾病早期就能区分急性坏死，随着时间的推移，实质坏死变得更加明显，更有助于区分。MRI区分急性坏死中的固体成分更敏感。
2.4无壁坏死（WON）：是指发病4周或以后，ANC成熟并在坏死和邻近组织间长出一个厚的非上皮的壁，这个成熟的液体积聚叫做WON。WON可以被局限于胰腺实质，包括胰周组织，有时甚至是远离胰腺。整个过程可能坏死性胰腺炎出现后需要大约1个月。起病4周后的坏死型胰腺炎任何胰腺实质内的液体积聚都应叫做WON，WON可能感染或者不感染。
胰腺炎时胰腺实质内的液体积聚被称做ANC或者WON，不再叫做假性囊肿。胰腺脓肿的词汇不再应用。假性囊肿很少感染或须要干预；对于无菌的ANC或者WON，任何引流的需要都基于临床信息；感染的ANC或者WON通常需要干预。
2.5断开连接的胰管综合征：特点是严重急性坏死性胰腺炎经皮引流或进行治疗后主胰管与胃肠道失去连续性。断开连接的胰管综合征的诊断对胰腺坏死或液体积聚的患者确定最优治疗方法（外科、内镜和经皮）是非常重要的。断开连接的胰管的治疗是外科手术，或需要引流或需要切除远端胰腺。这种综合征的确切发病率仍然未知；然而，在严重急性坏死性胰腺炎后多达50%的患者会发生胰管破坏。尽管内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）仍被视为评估胰管综合征的参考标准，但MRCP是评估胰管综合征的非创伤性的方式，是有效的方式。
2.6其他并发症：急性胰腺炎的其他并发症包括：胃出口障碍，脾或门静脉血栓形成和肠坏死。局部并发症的临床特征包括复发性腹痛、血清淀粉酶再次升高、肾和肝功能受损、发热、白细胞增多。
3.急性胰腺炎的MRI和MRCP检查
通常用于胰腺成像的序列包括T1和T2加权序列、脂肪抑制序列和动态增强扫描。MRCP检查用来评估导管阻塞、扩张、解剖变异或胰管综合征等并发症。T2脂肪抑制图像对CT扫描阴性的早期胰腺炎患者极其敏感。MR表现为胰腺不同程度肿大，T1序列呈低信号，T2序列呈高信号，且信号明显不均匀，胰腺边缘模糊不清，在T2脂肪抑制序列对胰腺周围的积液反映非常敏感，表现为条状或片状异常高信号。在发现坏死和出血方面MR明显优于CT，出血和血性液体聚积在T1和T2上均表现为较高信号。出血或蛋白碎片在混合性假性囊肿中形成独立的低信号层。MRI成像技术的不断发展提高了信噪比，屏息扫描时间短和呼吸触发技术产生了更好的图像质量和诊断性能。
Edelman等报道，当使用相同的成像参数3T与1.5T比较胰腺图像的信噪比有明显的改善。最近的一项研究表明，3DMRCP使用导航技术在临床实践中是可行的。导航技术改善图像质量，可视化自由呼吸的3D-MRCP与传统呼吸触发技术相比使用波纹管（波纹管技术）。不能屏住呼吸的患者成像是具有挑战性的。老人或比较重的患者，不能充分地屏住呼吸来获得T1图像。Bamrungchart等的先前的研究已经表明3D-GRE自由呼吸对无法控制呼吸的患者的MR成像是有价值的。MR光谱学与非侵入性体内代谢物浓度的评估已经被应用于各种不同的组织（大脑、前列腺癌、乳腺癌和肝）。因此，胰腺的光谱为提供一个更准确的组织特征是有潜力的。
尽管如此，Su等在3.0T确定了代谢物如脂质、胆碱和胆固醇。Cho等使用光谱区分慢性局灶性胰腺炎患者和胰腺癌患者，并且在胰腺炎比胰腺癌中发现了很少的脂质。此外，其他研究也发现正常胰腺组织和癌组织之间的脂质、胆碱、脂肪酸的差异改变。然而，我们所知，这种技术尚未应用于胰腺炎患者的特征。急性胰腺炎的MR表现、胰腺炎的并发症和在鉴别诊断中具有重要作用，MRI是一种有价值的替代方法。新的呼吸门控技术、运动耐脉冲序列最近的发展和MRCP检查的额外优势使MRI能非常准确地评估胰腺炎患者，尤其是严重的无法控制呼吸的患者。MRI是一个非电离成像方法和安全的静脉注射对比图像，这对急性胰腺炎患者是特别重要的，因为这类患者经常伴有肾功能损害，并且需要后续重复检查。此外，MRI对于诊断急性胰腺炎的早期微妙的变化（间质性胰腺炎和胰周水肿）提供了更高的灵敏度。
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