加速康复外科在胰腺手术中的应用价值
本文原载于《中华消化外科杂志》年第6期
胰腺手术创伤大，风险高，术后并发症发生率为30%～60%[1,2,3]。围术期患者管理及并发症的处理是决定胰腺手术患者短期预后的要素之一。由丹麦Kehlet医师首先提出加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)的理念，其是基于循证医学依据提出的有关围术期处理的一系列优化干预措施[4,5,6]。该理念旨在降低患者的创伤应激反应，尽可能减少患者的机能损伤和促进其机能恢复，达到快速康复目的[7]。
目前，ERAS已在结直肠、骨科、泌尿外科、妇科等多个学科应用[5,8]。通过实施充分镇痛、早期活动、促进肠功能恢复等一系列干预措施，ERAS能够促进患者术后恢复，缩短住院时间，并不增加并发症发生率、病死率及再住院率[9,10]。但ERAS在胰腺手术中的应用国内目前仍缺乏研究。本研究回顾性分析年10月至年3月我中心例施行胰腺手术患者的临床资料，探讨ERAS在胰腺手术中的临床应用价值。
1 资料与方法1.1 一般资料
采用回顾性队列研究方法。收集例施行胰腺手术患者的临床资料。其中，年1－3月收治的47例患者围术期采用ERAS处理方案，设为ERAS组；年10－12月收治的88例患者围术期采用传统处理方案，设为对照组。两组患者的性别、年龄、疾病诊断、手术方式及手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性(P0.05)。见表1。本研究通过我院医务处备案和伦理委员会审批。患者及家属均签署知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：拟行开腹胰十二指肠切除术(包括经典、保留幽门及幽门切除保留胃大部的手术方式)，开腹胰体尾切除术(保留或不保留脾脏)，开腹胰腺局部切除术，开腹胰腺中段切除术，开腹全胰切除术，开腹保留十二指肠的胰头切除术。
排除标准：(1)伴有严重心、脑、肺、肾等重要脏器疾病者。(2)术中发现肿瘤局部进展或远处转移，无法行根治性切除者。(3)手术范围大，临床医师考虑术后行ERAS管理风险较高者。(4)发生严重并发症无法继续实施ERAS相关方案者。
1.3 围术期处理方案
参考文献[11,12,13]，从中国国情出发，建立当前阶段相适应的胰腺术后快速康复管理目标。ERAS组患者采用一系列围术期处理的新方案。对照组采用传统的围术期处理方案。见表2。
1.4 观察指标
(1)术后临床指标：首次饮水时间、首次下床时间、首次通便时间、胃管拔除时间(单纯胃肠减压和输入襻减压)、导尿管拔除时间、腹腔引流管拔除时间、术后住院时间、无并发症患者术后住院时间、住院费用。(2)术后并发症情况：胰瘘、胃排空障碍、出血、胆瘘、乳糜漏、腹腔感染、再手术率、病死率、并发症发生率、90d再住院率。
1.5 随访
采用电话或门诊随访，随访内容包括术后恢复情况和进一步治疗情况。随访时间截至年7月1日。
1.6 统计学分析
应用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，采用成组t检验进行分析。计数资料采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 术后临床指标
ERAS组与对照组的首次饮水时间、首次下床时间、导尿管拔除时间和术后住院时间比较，差异均有统计学意义(P0.05)；首次通便时间、胃管拔除时间(单纯胃肠减压和输入襻减压)、腹腔引流管拔除时间、无并发症患者术后住院时间、住院费用两组比较，差异均无统计学意义(P0.05)。见表3。
2.2 术后并发症情况
ERAS组和对照组术后并发症总体发生率分别为25.5%(12/47)和34.1%(30/88)，两组比较，差异无统计学意义(χ2＝1.05，P0.05)。ERAS组无死亡及再手术患者，有2例患者出院后因腹腔积液再次入院，2例患者发生腹腔出血，1例患者发生腹腔感染，1例患者发生乳糜漏。对照组无90d内再入院患者，有1例患者因术后当晚腹腔出血抢救无效死亡，5例患者发生腹腔感染，4例患者出血，3例患者发生胆瘘，1例患者因腹腔出血行二次手术，1例患者发生乳糜漏。B级和C级胰瘘发生率ERAS组为10.6%(5/47)，对照组为22.7%(20/88)。ERAS组B级和C级胃排空障碍发生率为8.5%(4/47)，对照组为4.5%(4/88)。两组患者胰瘘和胃排空障碍发生率比较，差异均无统计学意义(χ2＝2.97，0.86，P0.05)。
3 讨论与其他腹部外科亚专业比较，ERAS在胰腺外科的应用相对滞后，特别是胰十二指肠切除术，并发症发生率高，在美国，胰十二指肠切除术后住院时间为14～28d[1,2,3,14]。即使在胰腺手术量大，配备多学科团队的胰腺中心，胰腺手术围术期并发症发生率在35%～62%[1,2,3,15,16]，病死率5%[16,17,18]。故国内胰腺外科医师对于ERAS在临床的应用也趋于保守。年由国际工作组组成的术后加速康复协会通过对已发表文献进行分析和总结、以循证医学为依据，发表了针对胰十二指肠切除术围术期处理的指南，以期促进胰腺手术患者术后恢复。而我中心在此基础上，结合相关循证医学证据，从中国国情出发，建立了与我中心当前阶段相适应的胰腺术后ERAS管理目标。
对比在笔者单位实施ERAS处理方案前后患者术后各项指标发现：ERAS较传统围术期处理方案显示出明显的优势。采用ERAS进行围术期处理，并不增加术后并发症发生率、病死率及90d再住院率。ERAS明显缩短患者术后住院时间(约4.4d)，显著提高患者生命质量及满意度，术后下床活动、进食时间及术后胃肠功能恢复较既往均明显改善。因此，术后加速康复的一系列围术期处理方案应用于胰腺外科手术同样具备安全性、可行性及有效性。
尽管早期进食并没有增加患者术后并发症的发生率，但仍有观点认为术后延迟进食时间可以降低术后胰瘘的发生率。事实上，大多数患者可以耐受胰腺术后早期进食，有大样本、多中心的随机对照研究证实，大型上消化道及肝胆胰手术后早期正常饮食是安全的[19,20]。Balzano等[21]的研究结果表明：早期进食能够在不增加胰瘘发生率的同时降低住院天数，减少胃排空障碍的发生。本研究中笔者通过积极的健康教育及制订详细的饮食目标鼓励患者早期进食，使患者能够在从术后第1天至术后第4天由饮水逐步过渡到固体饮食。本研究结果表明：ERAS组患者可以耐受早期进食，且术后并无胰瘘发生率的增加。
有关腹腔引流管是否放置，有单中心随机对照及系统回顾结果表明：胰腺术后腹腔放置引流管与不放置比较，病死率及并发症发生率差异无统计学意义，但放置引流管腹腔积液及胰瘘的发生率较高[22]。但年VanBuren等[23]进行了一项大样本、多中心的随机对照研究，其结果证实胰十二指肠切除术术后不放置腹腔引流管明显增加并发症发生率，且不放置引流管病死率上升4倍，建议术后常规放置腹腔引流管。因此，胰腺术后放置腹腔引流管仍是必要的，而是否可以早期拔除腹腔引流管需视情况而定。对于胰腺质地较硬、胰管粗、术中吻合满意的胰瘘低危患者，可考虑尽早拔除腹腔引流管；对于胰腺质地较软、胰管较细(胰管直径3mm)、术中吻合不满意等胰瘘高危患者，引流管的放置可适当延长[24,25]。
针对胰十二指肠切除术围术期处理的指南中推荐：在胰腺手术围术期使用低分子肝素，对于血栓形成的高危人群应该加用机械措施，从而降低血栓相关并发症的风险。本研究中，笔者对ERAS组中所有无抗凝禁忌证的患者术后皮下注射低分子肝素，持续7～10d，而对照组患者不常规进行低分子肝素皮下注射，结果显示两组均无患者发生肺栓塞。由于肺栓塞发生率在黄种人中低，且本研究样本量不大，因此，抗凝的适应证及应用时机仍有待进一步研究与探索。
本研究通过对传统围术期诸多处理方案的优化与改良，结合国际术后加速康复指南及循证医学证据，建立并实施了一套切实可行的胰腺术后加速康复方案。本研究结果显示：ERAS能够显著缩短患者术后住院时间，降低住院费用，同时显著提高患者生命质量及满意度，具有良好的可行性、安全性及有效性，真正达到患者术后的快速康复。
参考文献（略）
（收稿日期：-04-20）
（本文编辑：张玉琳）
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