关于急性胰腺炎
急性胰腺炎在美国的发病率呈上升趋势，这种疾病现在是胃肠道疾病住院的最常见原因之一。近期发表于NEJM上的综述，分析了急性胰腺炎的管理的最新变化，以及常见的误区和有争议的部分。
急性胰腺炎的病因诊断与分型急性胰腺炎的诊断需要至少满足以下三个诊断特征中的两个：腹痛符合急性胰腺炎，血清脂肪酶或淀粉酶水平至少是正常范围上限的3倍，与急性胰腺炎影像学（CT或磁共振成像）。腹部症状不明确和血清淀粉酶或脂肪酶水平升高较低的患者不应接受急性或慢性胰腺炎的诊断。横断面成像对确定初步诊断印象、评估患者可能混淆急性胰腺炎的其他疾病、评估症状不典型的患者或血清淀粉酶水平不高的患者。
根据最近的一项国际共识，中重度胰腺炎、重度胰腺炎的的分类是根据并发症的存在。全身并发症包括器官系统衰竭（呼吸，心血管，或肾）和先前存在的疾病恶化（如慢性阻塞性肺疾病，心脏衰竭，或慢性肝病）。局部并发症包括胰周积液、假性囊肿、胰腺或胰周坏死。在这种分类系统中，器官系统的持续性障碍（即持续超过48小时）是预后不良的主要决定因素。
总死亡率约为2%，但它在器官系统持续衰竭的患者中接近30%。根据另一个分类系统，持续的器官衰竭和感染性胰腺坏死的存在都与死亡率有关。
通过提供对严重程度标准化的定义和描述以及影像学特征，这些急性胰腺炎的分类系统对临床研究具有价值。然而，他们没有提供预测严重性的方法。
严重程度的预测知道哪些患者可能有重症胰腺炎有助于患者的早期分流和早期开始有效的治疗。严重程度的预测可由临床医生通过仔细观察以及体征和常规实验室和射线检查的结果完成。目前已经开发了一系列的预测因素，包括临床和实验室标志物以及各种评分系统，以提高临床判断。
提高急性胰腺炎患者并发症或死亡风险的临床因素包括高龄（＞60岁）、合并症较多或较严重（Charlson合并症指数得分＞2）、肥胖（身体质量指数＞30）以及长期酗酒。各种实验室测试也经过了研究，如血液浓度和氮质血症或炎症标志物（例如，C-反应蛋白和白细胞介素6、8、10水平的升高）。这些测试对重症急性胰腺炎具有预测价值。最有用的指标是血尿素氮和肌酐水平升高及红细胞压积升高，特别是当液体复苏不能使其恢复正常范围时。血清淀粉酶或脂肪酶水平升高程度没有预后价值。
许多预测系统使用CT结果，但严重急性胰腺炎的CT证据滞后于临床结果，早期的CT研究可能低估疾病严重程度。几个评分系统已被开发用于结合临床、影像学和各种各样的实验室检查：急性生理和慢性健康评估II（APACHEII）、Apache结合肥胖评分（APACHE-O）、格拉斯哥评分系统、无害的急性胰腺炎评分（HAPS）、PANC3、日本严重程度评分（JSS）、胰腺炎预后预测（POP）及急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）。这些评分系统都有很高的假阳性率（即，在很多评分高的患者中未发生重症胰腺炎），这在大多数患者中是一个不可避免的后果。评分系统复杂和繁琐且不经常使用。
这些评分系统不能取代经验丰富的临床医生的评估。有几个纳入临床决策的点值得重视。全身炎症反应综合征（SIRS）的存在通常是明显的，尽管它可能常不被识别。SIRS可在4个临床常规测量值基础上进行诊断，伴随下列数值中的两个或两个以上：体温低于36°C或高于38°C；脉搏大于90次/分；呼吸频率大于20次/分（或动脉二氧化碳＜32mmHg）；白细胞计数每立方毫米低于或高于。发病后SIRS持续48小时以上是预后不良的提示。
最近的指南推荐使用入院时的人口因素和临床因素（高龄、高体重指数、合并症）、入院时和接下来24到48个小时内简单的化验值（红细胞压积＞44%；血尿素氮水平＞20mg/dL[7mmol/L]；或肌酐水平＞1.8mg/dL[μmol/L]）和SIRS的存在来确定严重疾病风险最大的患者以及最有可能从一个高强度的护理单元中获益的患者。在最初的48到72个小时内，红细胞压积、血尿素氮或肌酐水平的升高、充分液体复苏后持续SIRS或者或横断面成像中胰腺胰周坏死的存在构成向严重胰腺炎发展的证据。
急性胰腺炎的管理急性胰腺炎管理的基本要求是准确的诊断，正确的分类，高品质的支持护理，并发症监测和治疗以及防止复发（图1）。
液体复苏
大量的第三间隙液体流失和血管内容量不足是许多急性胰腺炎阴性预测特点的依据（血液浓缩和氮质血症）。回顾性研究表明，第一个24小时内积极补液减少发病率和死亡率，基于这些研究，目前的指南提供了早期和快速液体管理的方向。
快速液体疗法在发病后的第12至24小时内是最重要的，超过24小时后价值是很小的。平衡晶体溶液的管理被推荐为至ml/h，或5至10ml/kg/h，通常在第一个24小时内达到2至ml。有试验表明Ringer乳酸在减少炎性标志物方便与常规整理盐水的优势。临床心肺功能监测、每小时测量统计及血尿素氮水平和监测红细胞压积是衡量液体治疗充分性实际可行的方法。
液体疗法主要的风险是容量超负荷。过度输液可导致腹腔室隔综合征、脓毒症的风险增加、插管需要以及死亡。液体治疗需要根据血管内容量不足的程度和心肺储备。所有关于急性胰腺炎患者液体复苏的建议主要基于专家意见。需要随机试验来确定补液的类型、速率和治疗目标。与此同时，在发病后的24小时内谨慎提供上述积极的液体疗法。
饮食管理
目前已知全肠外营养比肠内营养风险更大、更昂贵，且没有更好的疗效。在没有器官衰竭或坏死的轻度急性胰腺炎患者中，经口进食不必等到疼痛完全缓解或胰腺酶水平正常化。低脂肪的软或固体食物是安全的，且与透明液体饮食相比，它与较短的住院时间有关。在无剧烈的疼痛、恶心、呕吐和肠梗阻的情况下，大多数轻度急性胰腺炎患者可在入院不久后开始低脂饮食。
人工喂养的需要可在第5天基于症状的恶化和对经口进食的不耐受来决定。虽然鼻肠管喂养有助于减少胰腺分泌，随机对照试验和荟萃分析表明鼻胃管或鼻肠管是临床等效的。通过复杂、深入的肠管放置，简单的管饲取代了全肠外营养。目前尚不清楚元素配方或半要素配方是否优于聚合配方。
对于那些不能耐受肠内营养或不能达到营养目标的罕见病例，应保留完全胃肠外营养。不幸的是，全胃肠外营养在急性胰腺炎患者中仍被频繁使用。
早期鼻饲（入院后24小时内）并不优于72小时尝试经口进食，只有在接下来2到3天内不能耐受经口进食时进行管饲的策略。甚至预测有严重或坏死性胰腺炎的患者也不一定从早期鼻饲中获益。症状改善时可考虑恢复经口进食。经过这一时期后不能耐受口服进食的患者，可以使用标准鼻-十二指肠营养管和标准聚合配方启动鼻饲。
抗生素治疗
虽然感染性胰腺坏死的发展带来死亡的重大风险，精心设计的临床试验和荟萃分析未显示预防性应用抗生素有效。不推荐任何类型的急性胰腺炎预防性使用抗生素治疗，除非怀疑感染或已被证实感染（图1）。然而，尽管有相反的指南，许多患者仍继续接受预防性抗生素治疗。
内镜治疗
ERCP主要用于胆源性胰腺炎患者和那些有胆管炎合并胆源性胰腺炎证据的患者。该过程也是影像学或研究结果显示持续性胆管结石（例如，黄疸、肝脏生化研究结果逐渐升高或胆管持续扩张）的胆总管结石患者的合理治疗方法。在没有这些特征的情况下，在急性胆源性胰腺炎轻症病例或胆囊切除术前的诊断测试中，ERCP是无益的。超声内镜可作为假性胰腺囊肿或封闭性胰腺坏死的微创治疗平台。
积液和坏死的治疗
急性胰周积液不需要治疗。有症状的假性囊肿主要是通过内镜技术的使用进行管理。
坏死性胰腺炎包括胰腺大坏死和胰周脂肪坏死。在初始阶段，坏死的聚集物中是半固体和固体组织的混合。4个星期或更长的时间后，聚集物逐渐成为液体并由可见的外壁包裹。由于这一点，这一过程被称为透壁性胰腺坏死。无菌坏死不需要治疗，除了罕见的阻碍邻近脏器的情况下（例如，十二指肠、胆管、胃梗阻）。
坏死聚集物感染的发展是治疗的主要适应症。这种感染在疾病前两周是罕见的。感染通常是单一微生物并且可能包含革兰阴性杆菌、肠杆菌属或革兰氏阳性菌，包括金黄色葡萄球菌。耐药微生物越来越普遍。发热、白细胞增多的发展以及腹痛的增加提示坏死组织感染。CT扫描可以揭示坏死腔中有起泡的证据。
治疗从广谱抗生素开始。不需要吸引和收集积液。在目前的实践中，努力延迟任何介入治疗至少4周，使坏死聚集物的壁脱落-即坏死和健康组织之间的边界划分、内容物的软化和液化以及积液周围外壁的形成。这种延迟使引流和清创更容易，减少并发症或死亡。在大多数病情仍然相当稳定、没有渐进的脓毒症发展的患者中延迟干预的可能性更大。在病情不稳定的患者中，积液初步经皮引流往往足以降低脓毒症和让4周的延迟继续。
近60%的坏死性胰腺炎患者是可以通过非侵入性方法治疗的，会有较低的死亡风险。对发生感染坏死的患者，正式治疗的延迟与递增的方法是现在的标准。递增的方法包括给予抗生素、经皮穿刺引流的需要以及延迟几个星期后，如果需要，进行微创清理术。这种方法在主要并发症和死亡风险方面优于传统的开放性手术，大约三分之一使用这种方法治疗的患者不需要清创。一些微创技术（如经皮穿刺、内镜和腹膜后途径）可清除透壁性胰腺坏死患者的感染坏死组织。一小部分感染性坏死的患者可单用抗生素治疗。
急性胰腺炎的长期预后经过急性胰腺炎后，约20%-30%的患者发生胰腺外分泌和内分泌功能障碍，有三分之一到二分之一的患者发生明确的慢性胰腺炎。过渡为反复发作的慢性胰腺炎的危险因素包括初始发作的严重程度、胰腺坏死的程度以及引发急性胰腺炎的原因。特别是，长期酗酒作为原因，吸烟作为辅助因子，显著增加过渡到慢性胰腺炎的风险。
预防复发胆囊切除术预防复发性胆源性胰腺炎。胆囊切除术延迟超过几个星期使患者具有复发的较高风险（30%）。与出院后25到30天进行胆囊切除术相比，住院初期接受胆囊切除术治疗胆结石引起的轻度胰腺炎的患者后续结石相关并发症的发生率降低75%。对于严重或坏死性胰腺炎的患者，胆囊切除术可能会延迟，以解决其他临床显著特征或为胰腺炎症减少提供时间，达到更好的手术暴露。认为不适合手术的患者，内镜下胆道括约肌切开术将减少（但不是消除）复发性胆源性胰腺炎的风险但不能减少发生急性胆囊炎和胆绞痛的风险。
有酒精相关急性胰腺炎却继续饮酒的患者有较高的复发性胰腺炎风险，最终，成为慢性胰腺炎。这些患者一半有复发的风险；戒酒的患者风险明显降低。对戒酒结构化、一致的干预是有效的预防方式，但往往难以实施。针对戒烟的干预措施也是有效的预防措施，因为酒精和吸烟是胰腺炎的常见危险因素。
在没有任何其他原因的情况下，停用有影响的药物可以防止复发。
高脂血症的严格控制可以防止高甘油三脂血症引起的胰腺炎复发。在不进饮进食的情况下血清甘油三酯水平会降低。因此，如果还不清楚是否是高脂血症引起的急性发作，出院后在经口规律饮食的情况下重复测量血液甘油三酯水平，可以获得信息。
只有在ERCP引起的胰腺炎中初级预防才是可能的。不太可能从ERCP中获益的患者（例如，Oddi括约肌功能紊乱的患者）应避免ERCP。有ERCP术后胰腺炎高风险的患者可以进行基于人口、临床和手术因素的预防治疗。目前可用的方法有两种：临时放置胰管和非甾体类抗炎药物预防（表1）。
结论急性胰腺炎是临床上日益常见的问题。液体复苏、抗生素的使用、营养支持和坏死治疗的新方法已经改变了管理，但尚未被广泛采用。ERCP术后胰腺炎的更有效的预防是可能的，胆源性胰腺炎可以通过及时的胆囊切除术来预防。急性胰腺炎治疗管理应不断完善，新共识的定义有助于指导临床研究。
文献来源：AcutePancreatitis.NEnglJMedNov17;(20):-PMID:
赞赏
