胰头癌行胰腺全系膜切除的理念与争议
R0切除是胰头癌病人可能获得长期生存机会的惟一方法。近年来文献报道的各种外科技术与方法中，包括胰头癌区域淋巴结清扫、胰头癌扩大根治术、动脉优先原则、联合血管切除重建技术等，其目的都在于提高胰头癌外科切除率和R0切除率。但是，仍有20%~86%的病人行外科切除并未达到真正意义上的R0切除。Yermilov等对胰十二指肠切除术后1年内病人再住院原因分析发现，肿瘤的复发转移是首位原因。腹膜后组织清扫不足是胰头癌病人无法达到R0切除的重要原因。最近有文献报告胰头癌行胰腺全系膜切除（totalmesopancreasexcision，TMpE）的概念以提高其R0切除率，改善病人预后。本中心于年开始开展胰头癌全系膜切除术，本文结合自身经验及相关文献，对TMpE的理念进行阐述。
1TMpE概念与范围
年，Gockel等首次阐述了胰腺系膜（mesopan-creas）的概念。胰腺背侧神经淋巴组织层即为胰腺系膜，并通过组织学和免疫组化证实了胰腺与胰腺系膜间存在大量的淋巴管和神经丛组织，因此，也第一次以直肠全系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）类推了胰腺系膜切除的原则，即包括胰腺及胰周淋巴脂肪组织层在内的整块切除的理念，以达到腹膜后切缘的阴性，提高R0切除率，改善病人预后。但其并未对胰腺系膜切除的范围进行详细
的阐述，Gaedcke等认为胰腺系膜应该包括胰头后方及肠系膜上动脉右侧方的脂肪淋巴组织，还包括胰腺实质与肠系膜上动脉间的脂肪、血管、淋巴管、神经组织以及引流胰头和钩突部的淋巴结。Adham等认为胰腺系膜和神经丛起自胰头后方至肠系膜上静脉和门静脉的后方，沿肠系膜上静脉和腹腔干的右侧到达腹主动脉前方。同时首次提出了胰腺系膜三角（themesopancreastriangle）的概念来界定胰腺系膜切除的范围，三角形的底边是肠系膜上静脉
和门静脉的后方，顶点在腹腔干和肠系膜上动脉起点间的腹主动脉的前方，包括肠系膜上动脉和腹腔干右侧半的神经丛，整体呈一倒三角形。以此为胰腺系膜切除的标准指导手术操作，并结合术后病理检查结果报道，52例胰头癌病人行胰腺全系膜切除后42例达到了真正意义上的R0切除，R0切除率80.7%。
2TMpE的手术方法
关于术中如何具体实现TMpE，文献报道不多。在目前所有文献中，Adhama等对具体手术方法的介绍最为细致。首先以Kocher手法向左侧分离十二指肠及胰头部，暴露其后方的下腔静脉和腹主动脉，暴露左肾静脉的远端，在左肾静脉远端的头侧可显露肠系膜上动脉的起始部。切除2~3cm内肠系膜上动脉右侧半的结缔组织，清扫肠系膜上动脉根部淋巴结，作为TMpE下界。沿腹主动脉前方向上显露腹腔干，将肠系膜上动脉至腹腔干之间的腹主动
脉段前方定义为TMpE的后界，切除2cm内腹腔干右侧半的神经丛，显露肝总动脉的起始部，作为TMpE的上界。常规方法行胰十二指肠切除，强调肠系膜上-门静脉后方至腹主动脉（肠系膜上动脉至腹腔干段）前方所有组织的整块切除。Moldovan等认为也后方入路更易实现TMpE。我们则以胰头及胰腺钩突部为分界将胰腺系膜分为胰腺系膜前部和胰腺系膜后部，胰腺系膜前部切除以胃癌网膜囊切除理念为指导，切除范围包括结肠中静脉右侧的横结
肠系膜前叶、胃网膜右动脉侧的大网膜、部分小网膜及门静脉、肝固有动脉、肝动脉周围的淋巴脂肪组织，还包括胃窦、十二指肠、胆总管等周围器官。胰腺系膜后部切除范围，下界区别于Adham等定义的肠系膜上动脉起始处下方。肠系膜下动脉水平定义为胰腺系膜后部切除的下界，清扫肠系膜下动脉周围的结缔组织，沿腹主动脉前方向上清扫至腹腔干起始处上方2cm，该水平为胰腺后系膜切除的上界，清扫腹腔干周围的结缔组织。注意清扫上下界内下腔静脉与腹主动脉间的结缔组织。将左侧生殖静脉作为胰腺系膜后部切除的左侧后界，左侧前界为肠系膜下静脉（图1）。我们强调清扫上、下界内下腔静脉与腹主动脉间的结缔组织，在胰腺系膜三角的概念中未涉及该区域。因此，我们认为胰头癌全系膜切除的范围应该包括胰腺系膜前部和后部的整块切除。
3关于TMpE的争议
3.1TMpE的概念虽然胰腺系膜最早出现的定义为胰头背侧至肠系膜上血管后方的致密的富含血管神经的组织，但是，此概念在之前的解剖教材中都不曾提及。ManishKAgrawal等对20具成人尸体大体解剖发现，在胰头与肠系膜上血管间仅存在疏松的脂肪、血管和神经组织，并汇集于下腔静脉和胰头后方之间的间隙，而并不存在纤维组织和筋膜组织层。普通光学显微镜镜检这些组织发现其含有丰富的脂肪组织、外周神经、神经丛、淋巴管和微血管结构。这些结构存在于胰头、胰颈后方，并向胰腺钩突部和肠系膜血管后方延伸下腔静脉前方。淋巴管还可以出现在下腔静脉和腹主动脉鞘内。普通光学显微镜镜检同样未发现该组织中存在纤维组织和筋膜组织。既然在大体和病理检查中均未找到筋膜组织，那么胰腺就没有筋膜包绕。因此，认为在解剖学上没有胰腺系膜这一概念，也就没有外科手术时整块切除的可能，这与直肠系膜和直肠全系膜切除的概念是完全不同的。而有学者仍认为即使没有筋膜包绕，胰腺系膜作为一个解剖学上的概念是存在的。但无论如何去定义胰头后方、肠系膜上静脉-门静脉后方，肠系膜上动脉、腹腔干的右侧半及腹主动脉前方及右侧的结缔组织，该区域始终是胰头癌发生侵袭转移最常见的部位，也是现阶段外科手术切除后最易导致肿瘤残留和局部复发的部位。从这个意义上讲，胰腺系膜的概念强调了胰头癌R0切除的关键区域和整块切除的理念。
3.2TMpE还是区域淋巴结清扫？胰头癌具有早期便可发生淋巴结转移和沿神经纤维束扩散的特点。因此，提出胰头癌区域淋巴结清扫概念，清扫的重点包括胰头上前、后组和胰头下前、后组，肝门和肝动脉旁及肠系膜上动脉根部和腹主动脉旁淋巴结，这些淋巴结和区域是胰头癌最早和最常见的转移和直接浸润部位。TMpE的重点范围包括肠系膜上动脉和腹腔干右侧半的骨骼化清扫以及腹主动脉前方和右侧方的清扫。TMpE所要求的切除范围其实部分被区域淋巴结清扫所涵盖，只是TMpE更强调包括淋巴结、神经丛等胰头后方软组织的整块切除。然而在解剖上，胰头后方的软组织并不存在一个明确界限。因此，术中难以定义切除的具体范围，这也是导致胰头后方软组织难以到达R0切除的重要原因之一。Peparini等认为，在肠系膜下动脉水平定义为胰腺系膜后部切除的下界，清扫肠系膜下动脉周围的结缔
组织，沿腹主动脉前方向上清扫至腹腔干起始处上方2cm，该水平为胰腺后系膜切除的上界，清扫腹腔干周围的结缔组织。注意清扫上下界内下腔静脉与腹主动脉间的结缔组织。将左侧生殖静脉作为胰腺系膜后部切除的左侧后界，左侧前界为肠系膜下静脉
图1胰腺系膜后部切除范围
胰头癌最易转移和浸润的胰后方软组织的切除上，TMpE与区域淋巴结清扫的概念和切除范围都有重叠，具体效果也难以评价
。
3.3TMpE效果评价TMpE在手术操作时间、术中出血量、术后并发症的发生率、住院时间、围手术期死亡率都与目前胰头癌其他手术方式相当，说明在大型的胰腺中心开展TMpE，手术安全性上是有保证的。通过对术中标本每一个切面标记后进行病理检查发现，胰头癌胰腺系膜侵润的阳性率为23%，中位淋巴结清扫数为24枚，行TMpE后总体R0切除率高达80%。因此,认为TMpE降低了后腹膜切缘的阳性率，提高了胰头癌R0切除率，是一种有效的手
术方法，虽然胰腺系膜是胰头癌最易侵润的部位，R0切除也直接影响的病人预后，但是该研究仍缺乏最直接的术后生存的随访资料。因此，TMpE效果有待进一步大样本量的随机对照研究验证。
