新进展ERCP术后胰腺炎的防治措施
ERCP
内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）是胆胰疾病一项重要的诊断与治疗技术，具有诊断确切、疗效好、创伤小、不良反应少及费用低等优点。但其作为有创操作，术后有一定并发症，包括ERCP术后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis，PEP）、出血、感染等，其中，PEP是最常见、最严重的并发症，一旦并发重症胰腺炎，患者的生命会受到严重威胁。为了有效预防PEP，国内外学者对其发病机制、危险因素及防治措施等方面进行了广泛而深入的研究。迄今为止，直肠给予非甾体类抗炎药及胰管支架置入的效果是比较明确的，但仍未有效解决这一世界性的难题。 PEP防治措施药物预防
目前临床PEP预防用药主要包括抗炎药物、减少胰酶分泌的药物、蛋白酶抑制剂、降低Oddi括约肌压力的药物等。
抗炎药物包括非甾体类抗炎药、类固醇、IL-10、别嘌呤醇、己酮可可碱、利培酮、阿瑞匹坦等。NSAIDs的研究是最多的，年欧洲胃肠镜协会指南依据5个RCT结果，推荐经直肠给予非甾体类药物预防PEP。基于NASIDs有效、低价、安全、分布广等特点，NSAIDs经直肠给药是现今唯一临床指南推荐的PEP预防用药。NSAIDs能预防PEP的原因在于它能够抑制急性胰腺炎发病机制中的相关通路，包括磷脂酶A2的激活，前列腺素合成增加及中性粒细胞-内皮细胞黏附。Sun等对7篇RCT的例患者进行了荟萃分析，结果显示NSAIDs经直肠给药能显著降低PEP的发生率，减轻PEP的严重程度及ERCP术后2h的血清淀粉酶。Li等的荟萃分析则表明NSAIDs能有效降低PEP的发生率，而对减轻PEP的严重程度没有统计学意义。
生长抑素能通过直接减少消化酶的合成释放，以及间接抑制胰泌素和胆囊收缩素的生成来抑制胰腺外分泌功能，降低血浆氨基酸的浓度，同时还有抗炎和细胞保护的作用，但其用于预防PEP的疗效尚待确定。Omata等的荟萃分析显示生长抑素能降低PEP，且胰腺导管内注射生长抑素、胆囊括约肌切开术、12h大剂量静脉滴注或静脉推注等情况下疗效更好。Concepcion-Martin等的随机双盲试验则发现静脉内大剂量给予生长抑素，随后短时间输注生长抑素并不能降低PEP的发生率。Bai等进行的多中心随机对照研究表明生长抑素（ERCP术前μg静脉注射，术后μg/h静脉滴注11h）对于PEP的预防及ERCP术后的高淀粉酶血症都是有益的。Zhao等的临床研究表明ERCP术前给予生长抑素对于高危而非低危PEP患者有益，若术后给药则没有预防PEP的作用。由此看来，生长抑素的给药时机、剂量、方式等都会对预防PEP的疗效产生影响，故如何提高其效用尚需进一步研究。
蛋白酶抑制剂阻断了胰蛋白酶的活化，而胰酶的内激活是PEP发生的关键步骤。这类药物有加贝酯、肝素、乌司他丁、萘莫司他、硫酸镁等。甲磺酸萘莫司他是一种低分子量蛋白酶抑制剂，它能够阻断胰蛋白酶、激肽缓释酶、补体成分1、凝血酶等丝氨酸蛋白酶的活化。Park等对例ERCP患者进行的RCT证实甲磺酸萘莫司他（20mg或50mg）对PEP的预防是有效的，然而，对于PEP的高危患者，加大药物的剂量没有显示出更好的预防效果。最新的荟萃分析显示，甲磺酸萘莫司他降低了高危和低危患者PEP的发生率，且轻度和中度PEP的发生率均有显著降低，但重度PEP发生率并无改善，且插管困难及ERCP术后高淀粉酶血症发生率也未下降。肝素、加贝酯、硫酸镁等的预防效果尚待进一步证实。
硝酸甘油（GTN）对降低Oddi括约肌的压力、减少其收缩有显著作用。但是，评估GTN能否降低PEP的相关临床试验却没有得到一个确切的答案。Chen等的荟萃分析证实预防性使用GTN能显著降低PEP的发生率但对插管成功率无益。Ding等对12篇RCT的荟萃分析也证实预防性使用GTN能降低PEP的发生率及术后高淀粉酶血症，但是GTN对于缓解PEP及帮助插管收效甚微。他们的结果还显示，舌下给药相对于局部用药、经皮给药及静脉给药效果更好，发生一过性低血压和头痛等主要不良反应的概率也更小。其他降低Oddi括约肌压力的药物如肾上腺素、磷酸二酯酶等的效果仍有待进一步证实。
机械预防
（1）导丝辅助插管：如何在进行胆管插管的同时又能降低损伤，减少PEP的发生是广泛开展的一项研究。导丝辅助胆管插管已经被多次证明能提高胆道插管的成功率，但能否降低PEP的发生尚待进一步证实。既往的研究证明，导丝辅助插管并未减少PEP的发生率或增加插管成功率。而最新的临床试验及荟萃分析却得到了截然相反的结论。造成这一差别的可能原因一方面是操作者的技巧，另一方面可能是导丝辅助插管有多种实施方法。无论如何，就现有的研究来看，导丝辅助插管仍应提倡。
（2）置入胰管支架：术中置入临时胰管支架可有效地避免术后十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛导致的胰管引流障碍，促进胰液的引流，近年来大量研究着眼于置入胰管支架来预防PEP。Freeman等教授认为对于PEP的高危患者，胰管支架应该成为一个标准性的预防措施。一些临床研究已经证实胰管支架置入能降低高危患者或是插管困难、预切开等操作导致的PEP发生率和严重程度，但如果支架置入失败，患者发生PEP的风险反而会增高。所以，需要接受胰管支架植入术的患者，医师的经验值及支架的材质、内径、长度、形状等方面都会影响其对PEP的预防效果。以往的荟萃分析仅说明胰管支架置入对轻、中度或重度PEP有预防作用，但最新的研究首次阐明了其对不同程度的PEP均有有效的预防作用，且PEP总的发生率下降了12%。
（3）其他：已知ERCP术中反复插管后行针状刀括约肌切开术（NKS）会增加PEP发生的风险，但最新研究发现，插管次数增加是PEP的危险因素，但单独的NKS不会增加其风险，且经验丰富的医师行ERCP还能降低PEP的风险。Yang等的临床试验证实内镜下鼻胆管引流（ENBD）显著降低了术后高淀粉酶血症的发生，并减少了内镜下括约肌切开术（EST）患者的住院时间，但未显著降低PEP的发生率。
文献来源：中华胰腺病杂志，；（3）：-
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