序贯血液净化治疗1例妊娠重症胰腺炎并急性
文章要点摘自：陈湘.序贯血液净化治疗1例妊娠重症胰腺炎并急性呼吸窘迫综合征患者的护理.护理学杂志年5月第25卷第9期（综合版）
妊娠合并重症胰腺炎发病率很低，仅为1.47/1万，多见于妊娠晚期，具有起病急、并发症多和病死率高等特点，且临床局部症状和检验检测结果不典型，全身病理生理反应显著，胰外脏器受损明显，易导致胎儿宫内窘迫，直接威胁孕妇及胎儿生命。我科年7月收治1例妊娠期重症急性胰腺炎并急性呼吸窘迫综合征及严重酸中毒患者，采取序贯血液净化疗法为主的系列措施抢救成功，母子平安，护理报告如下。
1患者，28岁。因腹部持续性胀痛，阵发性加重，放射至背部5h收治人院。入院查体：神志清楚，T38.2℃、P次/min、R35次/min，BP85/50mmHg，心电监护示偶发室性早搏。B超与CT示：胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清。相关实验室检查：总胆固醇10.34mmol/L，三酰甘油31.70mmol/L，血淀粉酶.90U/L；血常规：白细胞16.36×10（的9次方）/L；血气分析示：pH7.10，PaO.60mmHg，Sa.81，Pa02/Fi.70。初步诊断：重症急性胰腺炎；妊娠29周；急性呼吸窘迫综合征。在常规禁食、禁饮、胃肠减压、补液、抗休克、纠正酸中毒、机械通气等治疗的基础上，采用血液净化治疗。以12号双腔管行股静脉插管作为血管通路，予以序贯血液净化治疗，透析液、置换液均为GambroAK-SON-Line线生成。第一阶段采用持续静脉-静脉高流量透析加灌流(HA)治疗模式，以降低血脂和纠正酸中毒为主要目的。置换液速度10ml/h(Na+mmol/L，HC03-34mmol/L)，血流速为ml/min，血液灌流治疗min。0治疗4h后查血气pH7.41，患者酸中毒得到纠正。第二阶段采用持续静脉-静脉血液滤过加灌流（HA）治疗模式，以降低血脂和清除炎症介质。置换液由后稀释方式输人，速度ml/h(Na+mmol/L，HC03—20mmol/L)，血流速为ml/min，血液灌流治疗min。超滤量根据患者出入量及临床状况调整，采用体外枸椽酸抗凝。结束后30min査血脂：总胆固醇7.82mmol/L，三酰甘油7.24mmol/L。结朿后24h血气分析示：pH7.40，Pa.50mmHg，Sa.92，Pa02/Fi.70。经序贯血液净化治疗81h,患者各项生命体征基本平稳，次日行剖宫产术，产下g男婴1名，母子平安。22.1心理护理患者急诊入院，病情危重，既担心自身疾病，又担心腹中胎儿。CRRT机置于床旁，众多体外循环的血液管道，难免让患者感到恐慌与焦虑。加之患者因气管切开，应用呼吸机机械通气而失去语言交流能力，无法正常沟通。护理时随时注意患者情绪变化，及时用多种手段了解患者所需，如笔谈、手势等。实施各种护理前，将目的和操作方法向患者解释说明，并尽可能集中治疗护理操作。为患者创造舒适安静的环境，稳定患者心态，以取得患者和家属的信任，从而积极配合治疗。2.2观察腹痛和胎儿情况重症急性胰腺炎常表现为急性疼痛，腹痛常位于上腹中部，亦有偏左或偏右，疼痛剧烈呈持续性钝痛、钻痛或绞痛，可向腰背部呈带状放射，中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊娠期急性胰腺炎患者最重要的症状，且伴有恶心、呕吐、髙热等。而患者妊娠晚期合并重症急性胰腺炎，除给予孕妇常规护理外，还应注意有无宫缩痛及阴道出血，以利鉴别腹膜刺激征和宫缩引起的腹痛。如为宫缩引起的腹痛，将手放在患者的宫底部，宫缩时子宫体部降起变硬，间歇期松弛变软。尤其注意有无胎儿宫内窘迫，妊娠合并重症急性胰腺炎时，胰液及血液溢出，刺激子宫收缩，将引起胎儿呼吸窘迫。每小时测胎心1次，每天测胎动3次，及时将患者和胎儿的信息反馈给医生，以便更好地配合治疗。该患者在81h的血液净化治疗过程中，胎心和胎动均未出现异常。2.3血液净化治疗的观察与护理2.3.1保持血管通路通畅满足治疗要求血流量是进行治疗的先决条件。由于患者已行气管插管，考虑到安全因素，对该患者行股静脉插管作为血管通路，以保证足够的血流量。治疗中避免患者体位改变而影响血流量，如不自主地拉扯管道，造成导管折叠、贴壁甚至脱落。在家属与医护人员的鼓励下，此患者有很强的求生欲望，整个治疗过程相当配合，但是为了避免不经意的牵拉，在征得患者同意的情况下，将其双手加以约束。若血流量不足，首先检査体外因素和体位，经调整后动脉端血流量仍不畅时，可将动静脉端接口调换，此时深静脉置管动脉导管作为静脉回路。由于患者已妊娠29周，胎儿压迫下腔静脉，造成下腔静脉回流受阻，血流量受到影响；另外，宫缩引起的腹痛导致血管痉挛也是造成血流量异常的另一个原因。在治疗过程中曾多次出现动脉压异常而报警，但经过上述方法调整后血流量维持在ml/min左右，未出现治疗中断。2.3.2防止体外凝血血液净化治疗时，需根据患者的凝血结果及是否伴有出血倾向，选择恰当的抗凝剂抗凝。对无出血倾向的患者，选择普通肝素抗凝；对有严重出血倾向的患者，采取滤器预先吸附肝素，治疗过程中应用小剂量肝素的方法，亦可采用低分子肝素抗凝。该患者是高脂血性重症急性胰腺炎，血脂的紊乱引起血液凝血功能的异常，致使血液处于高凝状态。患者病情危重，在紧急情况下随时有采取剖宫产术的可能，因此，我们选择贝朗公司的急性滤器以减少凝血的发生概率，治疗过程采用体外枸橼酸抗凝，应用枸橼酸-葡萄糖抗凝溶液A(AnticoagulantCitrateDextroseSolutionA，ACD-A)作为抗凝剂。以血流速的的2.0％～2.5％为初始速度(为～ml/h)，经输液泵于滤器前输入。将10%葡萄糖酸钙由输液泵从双腔导管的静脉端接三通开关直接泵入，起始速度20ml/h(含钙4.4mmol/h)；透析器后离子钙(iCa2+)水平调整，维持滤器iCa2+在0.30～0.40mmol/L。每4小时监测血气及电解质1次，以便调整抗凝溶液与钙离子的速度。在严重低氧血症的情况下应考虑停止枸橼酸抗凝的必要，以免严重低氧状态下枸橼酸代谢障碍，从而导致枸橼酸蓄积，进一步加重酸碱平衡紊乱。该患者使用呼吸机机械通气，Sa02维持在0.90左右。认真观察机器的各项压力监测指标，特别是滤器前压力(PBE)、静脉压和跨膜压。PBE不仅是压力监测指标，而且是安全性指标，各种原因导致的(PBE)过度升高，可以造成循环管路接头崩裂失血及滤器破膜，如报警需及时干预，降低压力。仔细观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀，滤器纤维颜色有无变深，管路内有无血液分层，静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬，液面有无泡沫，静脉压及跨膜压有无进行性升高等。治疗过程中每2小时用～ml生理盐水冲洗管道，以观察透析器、动静脉壶的堵塞情况，每24小时更换全套器材。本例治疗81h未出现完全堵塞的情况。2.3.3保持液体平衡详细记录24h液体出入量，根据病情及检验结果调整置换液的输入量、超滤量，保持出入量平衡。如滤出过快、滤出的量过多，导致血容量在短时间突然减少，易引起严重的低血压甚至休克。如滤出过慢、滤出量少，则使过多的水分在体内蓄积，可引起急性心力衰竭、肺水肿。因此，每30分钟总结1次输入量、排出量，使出入量相对平衡。2.3.4生命体征监测严密监测中心静脉压、血压、心率、呼吸、体温等。重症急性胰腺炎患者常有不同程度的体温升高，体温多在38～39℃。体温升高的同时，可使心率、呼吸增快，增加机体的氧耗，加重缺氧状态，使呼吸窘迫。采用连续性血液净化时注意设置透析液、置换液的温度以达到降温的目的，同时低温治疗有利于减少炎症介质的扩散。体温的观察，以第1个24h尤为重要。在体温下降的同时，心率、呼吸都出现不同程度的下降，心动过速、呼吸窘迫症状得到改善。在治疗过程中，我们将温度设置为35℃，治疗4h后患者体温降至37.3℃，之后每小时测体温1次，并及时调整置换液温度，使患者体温保持在37℃左右。2.3.5相关并发症的预防及处理①过敏。在第一次做血液灌流30min患者出现畏寒、发热、胸闷，可能与吸附剂相容性有关。立即减慢灌流速度，给予地塞米松5mg静脉推注，10min化后症状得到控制，患者自述好转。②低血压。患者的血压不稳，治疗前血压/60mmHg。为避免低血压的发生，直接连接透析机动静脉管道，避免常规上机时体外循环所引发的低血压；同时采用低温治疗，一定程度上避免了低血压的发生。③枸橼酸抗凝导致的并发症。主要包括容量负荷过多、低钙血症、枸橼酸中毒、代谢性碱中毒及高钠血症等。临床上可通过调整ACD-A的浓度或置换液中钠离子以及碳酸氢根浓度来克服或减轻其并发症的发生。在血液净化治疗的第二阶段，我们联机制备置换液时，将钠离子及碳酸氢根浓度分别调至mmol/L和20mmol/L。且每4小时监测1次电解质与血气，以便调整相关离子的浓度。护理时注意观察患者有无口周、颜面麻木现象，有无手足抽搐等症状。如发现上述症状，其原因可能是补钙量不足或枸橼酸根在体内蓄积所致，立即通知医生，采取减慢或停止ACD-A输入，并根据医嘱加大补钙剂量。当透析器及管路堵塞需要更换时，则暂停使用ACD-A输和钙剂，避免出现不良反应。2.4机械通气的观察与护理
该患者采用SIMV+PEEP模式，潮气量6～10ml/kg，呼吸频率18～24次，FiO20.40～0.60。加用适当的呼气末正压通气（PEEP）以保持肺的开放，使萎缩的肺泡复张，增加功能残气量，减少肺毛细血管的有效渗透压，有利于肺间质水肿的吸收，同时能克服胸壁软化，对浮动的胸壁有固定作用，可有效防止胸廓缩小和胸廓畸形。但PEEP不宜过高，应控制在5～15cmH2O，否则会产生气压伤，影响心排量。PEEP应从低值开始，边观察边调整，使使Sp.90，Pa02在10kPa以上，PaCO2在5.3kPa以下，避免长时间给高浓度氧及纯氧，以防止发生继发性肺损伤，并根据患者及血气监测情况及时调整呼吸机各项参数。同时做好机械通气的常规护理，如湿化气道、定时吸痰，防止呼吸管道脱落、扭曲，保持有效通气。并定期进行气管内分泌物的培养，根据药敏结果选用敏感抗生素，防止呼吸机相关性肺炎的发生。
3患者在妊娠晚期发生重症急性胰腺炎，且并发急性呼吸窘迫综合征，病情复杂且危险。我科应用序贯血液净化治疗，首先选用连续性静脉-静脉高流量血液透析模式，采用高碳酸根离子的透析液使患者的酸中毒很快得到纠正；接下来采用连续性静脉-静脉血液滤过治疗模式，以清除血浆炎症介质和淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、弹性纤维酶和磷脂酶等各种胰酶，减轻或阻止炎症介质对组织的损害为目的。加上治疗过程中严密的病情观察，积极有效的护理，尤其是在治疗中熟练掌握机器性能和操作规程，及时排除故障，确保了治疗的顺利进行。
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