自身免疫性胰腺炎的诊断与治疗
本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第８期
自身免疫性胰腺炎（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＡＩＰ）是有独特病理学特征的慢性胰腺炎。ＳＡＲＬＥＳ等［１］于１９６１年首先提出了γ球蛋白相关性胰腺炎，而ＡＩＰ的概念最早由Ｙｏｓｈｉｄａ等［２］于１９９５年提出。日本的相关研究结果显示：ＡＩＰ发病率占胰腺炎的５％～６％［３］。尽管ＡＩＰ发病率很低，但越来越受到重视。ＡＩＰ病灶中有多种免疫细胞被发现，一系列自身抗体也被报道，但其功能尚未确定，ＡＩＰ具体病理学过程仍不清楚。ＡＩＰ临床表现及影像学检查难以与胰腺、胆管恶性肿瘤鉴别。ＡＩＰ对激素敏感，对于明确诊断者应以激素治疗，但由于ＡＩＰ临床表现无特异性，是疑为胰腺癌而行外科手术切除最常见的良性病变，占所有胰腺切除术的２．２％～２．５％［４］。本研究回顾性分析２００９年１月至２０１３年１２月我科收治的２５例ＡＩＰ患者的临床资料，探讨ＡＩＰ的诊断与治疗。
1资料与方法１．１ 一般资料
本组ＡＩＰ患者２５例，男１６例，女９例；年龄３６～８２岁，平均年龄６１岁。２５例患者均为初次诊断与治疗。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。
１．２ 诊断方法
检测患者血清γ球蛋白、ＩｇＧ４，并行腹部影像学检查。诊断标准参照美国ＨＩＳＯＲｔ诊断标准或术后病理学检查结果［３］。
１．３ 保守治疗及手术治疗适应证
保守治疗适应证：（１）符合ＡＩＰ美国ＨＩＳＯＲｔ诊断标准。（２）患者难以耐受手术。 手术治疗适应证：（１）术前影像学检查明确胰腺肿块。（２）术前无法明确肿块性质，不能完全排除恶性肿瘤。（３）激素治疗无效。（４）患者能够耐受手术。
１．４ 治疗方法
保守治疗：口服泼尼松起始剂量为３０～４０ｍｇ／ｄ，每周递减５ｍｇ，直至最低剂量５ｍｇ，持续６个月［５］。用药期间若激素治疗无效则高度怀疑恶性肿瘤可能［６］。
手术治疗：胰十二指肠切除术采用常规Ｗｈｉｐｐｌｅ术，切除远端胃、胆囊、肝外胆管、十二指肠、胰头部及近端空肠，在胰管病变完全去除的胰腺颈部或体部离断胰腺［７－９］。胰肠吻合采用胰管空肠吻合，采用３-０Ｐｒｏｌｅｎｅ线行胰腺全层＋空肠浆肌层缝合，５-０Ｐｒｏｌｅｎｅ线行胰管空肠黏膜吻合，并置入支撑管，以降低胰瘘发生率［１０］。采用５-０Ｐｒｏｌｅｎｅ线行胆管空肠吻合；采用改良Ｃｈｉｌｄ法重建消化道，行对系膜缘空肠侧侧吻合＋近端胃后壁空肠侧侧吻合［１１］。胰体尾＋脾切除术在肿块近端侧横断胰腺及脾动静脉，将胰体尾部及脾脏完整切除［８］。术后予患者全肠外营养支持治疗，治疗时间不少于术后５ｄ，直至肠蠕动恢复后开始进食［１２］。
１．５ 随访
采用门诊和电话方式进行随访，随访时间截至２０１４年１２月。
2结果２．１ 临床特征
首发症状：黄疸１６例，体质量明显减轻（体质量减轻＞１０％标准体质量）４例，慢性腹泻（腹泻持续时间＞２个月或间歇期为２～４周的复发性腹泻）３例，腹痛２例。血清γ球蛋白异常１３例，ＩｇＧ４升高１例。影像学检查示胰腺肿块１９例，胆管狭窄６例；有胰腺外器官受累１１例。
２．２ 治疗情况
２５例ＡＩＰ患者中，１０例行保守治疗，口服泼尼松，未出现关节僵硬、活动受限、疼痛等不良反应。１５例患者行手术治疗，其中１３例肿块位于胰头部、钩突部或胆管下段行胰十二指肠切除术，２例肿块位于胰体尾部行胰体尾联合脾切除术。１５例手术患者手术时间为（２７１±５９）ｍｉｎ，术中出血量为（２６８±１０９）ｍＬ，术后胃肠功能恢复时间为（３．８±１．２）ｄ。术后２例患者发生腹腔感染，表现为高热、寒战、腹膜刺激征阳性，其中１例发生胰瘘，１例发生胃排空障碍，均在予以禁食、胃肠减压、抗感染等对症治疗后缓解。１５例手术患者术后住院时间为（１１．５±２．９）ｄ。术后病理学检查：胰腺中心性腺泡萎缩，广泛性纤维化，伴淋巴浆细胞浸润，神经组织被淋巴浆细胞包绕，闭塞性静脉炎，ＩｇＧ４阳性细胞绝对值＞５０个／高倍视野，ＩｇＧ４阳性细胞数＞４０％ＩｇＧ阳性细胞数。
２．３ 随访结果
２５例患者均获得随访，中位随访时间为２７个月（６～４７个月）。１９例患者治疗６个月症状缓解，其中保守治疗患者７例，手术治疗患者１２例，血清γ球蛋白和ＩｇＧ４正常，胰腺肿块无复发。
3讨论３．１ 自身免疫性胰腺炎的特征及分型
ＡＩＰ是一种以胰腺炎性病变和纤维化为特征的良性系统性病变，可局限在胰腺，也可有多个胰腺外器官或组织受累，包括泪腺、腮腺、胆道、腹膜后软组织、淋巴结等［１３－１５］。本研究中１１例患者有胰腺外器官受累。受累器官或组织有大量淋巴浆细胞浸润且富含ＩｇＧ４阳性细胞［１６－１７］；本研究中手术患者术后病理学检查结果与此一致。目前认为ＡＩＰ包括两种类型：（１）１型ＡＩＰ，是一种系统性疾病，属于ＩｇＧ４相关性疾病［１８］。ＩｇＧ４相关性疾病可涉及所有器官。１型ＡＩＰ患者以老年患者居多，血清ＩｇＧ４增高，胰腺外器官受累。（２）２型ＡＩＰ，常局限于胰腺本身，以年轻患者居多，常与炎症性肠病有关，和ＩｇＧ４及胰腺外器官受累无关。但上述两种类型的ＡＩＰ临床表现均与胰腺癌相似，加之目前临床医师对其认识不足，故其术前明确诊断困难［２］。
３．２ 自身免疫性胰腺炎的诊断
ＡＩＰ起病隐匿，无痛性黄疸为最常见的首发症状，可伴随腹上区和（或）后背部疼痛，与胰腺、胆管恶性肿瘤临床表现类似。本研究２５例患者中１６例以黄疸为首发症状。ＡＩＰ可有肿瘤标志物水平的升高，如ＣＡ１９-９及ＣＥＡ等，提示肿瘤的诊断。ＡＩＰ影像学检查表现包括胰腺局限性低回声和（或）乏血供肿块，肝外胆管扩张、腹膜后纤维化、淋巴结肿大等，易与胰腺癌混淆［１９］。本研究中１９例患者影像学检查提示胰腺肿块。ＥＵＳ活组织检查可能有取样误差，且在未取到癌组织的情况下亦不能直接排除肿瘤诊断。过去２０年间多种ＡＩＰ诊断标准被提出，包括美国的ＨＩＳＯＲｔ标准、日本、韩国及日本与韩国共同提出的亚洲共识，都包括了血清学检查、影像学检查、组织学检查以及对激素治疗的反应［３，２０］。
３．３ 自身免疫性胰腺炎的保守治疗
ＡＩＰ的治疗方式尚未达成共识。目前ＡＩＰ的保守治疗以口服糖皮质激素为主［２１］。本研究中１０例患者行保守治疗。激素治疗后患者临床表现、实验室和影像学检查异常多在２～４周内有明显改善，部分患者未经治疗症状亦可自行缓解。３０～４０ｍｇ／ｄ的泼尼松可诱导１型ＡＩＰ症状的缓解，在监测血清ＩｇＧ４水平及影像学表现的情况下逐渐减量。远端胆管梗阻对激素治疗反应较敏感，用于缓解梗阻性黄疸的支架可于激素治疗２～４周后去除。但在激素减量或停药后黄疸及腹泻等症状复发率可高达５４％［３］。激素长期维持治疗被用于预防复发。对于包括咪唑嘌呤在内的免疫调节剂是否能够维持缓解并避免长期使用激素仍需进一步验证［３］。目前对２型ＡＩＰ尚缺乏高质量的研究结果，该病对激素的治疗反应及复发情况仍有待证实。
亦有很多学者采用０．６ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）或３０～４０ｍｇ／ｄ的固定剂量长期维持治疗［２２］。但目前对于激素治疗时间、减量计划及缓解标准等均尚无共识。亚洲国家更倾向于激素治疗缓解后持续低剂量激素或免疫维持治疗。但欧美国家很少应用激素维持治疗。目前就复发患者是继续予以维持治疗还是以最初治疗量重新开始治疗尚无统一意见［１７］。
３．４ 自身免疫性胰腺炎的手术治疗
ＡＩＰ使用激素治疗后在临床和影像学判断大部分有效，但在未排除恶性肿瘤时，使用应谨慎。因为对于恶性肿瘤漏诊的后果常较对胰腺炎误诊的后果更为严重，且既往文献报道了不论在任何形式的慢性胰腺炎患者中都观察到了胰腺癌发病率增高的风险［２３］。因此，对于激素治疗无效或高度怀疑恶性肿瘤时，笔者建议行外科手术治疗。本研究中１５例患者施行手术治疗。文献报道胰腺手术后常见并发症包括出血、胰瘘、胃排空障碍等，发生率为１０％［２４－２６］。本研究中，笔者团队通过术前对手术的充分评估和准备、术中的精细操作和术后合理的营养支持治疗，使患者安全度过了围术期；对于发生的腹腔感染、胰瘘、胃排空障碍等并发症，通过严密地观察与对症治疗，均使患者得到缓解。目前ＡＩＰ的远期预后尚不十分清楚，其预后可能主要与伴发的其他自身免疫性疾病的严重程度及控制情况有关。
总之，ＡＩＰ临床表现为黄疸，血清γ球蛋白异常，影像学检查示胰腺肿块。在相关检查结果高度提示ＡＩＰ时，应先采用激素治疗；在不能完全排除恶性肿瘤且患者能够耐受手术治疗的情况下，在经验丰富的中心施行外科手术治疗ＡＩＰ是安全、有效、可行的。由于考虑到手术的创伤，笔者认为：手术治疗ＡＩＰ效果虽明显，但仍应慎重选择。
参考文献(略)
（收稿日期：２０１５-０５-０４）
（本文编辑：王雪梅）
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