急性胰腺炎后继发性ARDS体外膜氧合是
目的：探讨体外膜肺氧合(ECMO)或生命支持(ECLS)作为急性胰腺炎继发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者生命支持治疗的可行性。
方法：回顾性分析年1月至年4医院接受ECMO治疗的胰腺炎所致ARDS患者的临床资料。评估患者的人口学特征、住院时间、ICU住院时间、ECMO治疗时间、机械通气天数、液体平衡、是否需要开腹减压、产血量、预后评分(CCI(Charlson共病指数)、SOFA(序贯器官衰竭评估)、RESP(呼吸ECMO生存预测)、SAVE(V-AnealECMO后生存时间))以及已知的总生存时间。
结果：共例患者接受了ECMO。8例急性胰腺炎患者接受ECLS(静脉-静脉7例，静脉-动脉1例)。5例(71%)因腹压过高需要开腹减压作为抢救治疗。两名急性胰腺炎患者(25%)存活至出院。总体中位生存期为22天。存活者在ECMO支持的前72小时需要较少的液体，并且所有预后评分的值都较低。
结论：ECLS可作为胰腺炎和继发性ARDS患者的抢救治疗，但死亡率仍然较高。因此，这种最后的治疗方法可能最适用于既往并发症较少且无其他器官衰竭的患者。关键词：体外生命支持(ECLS)；体外膜氧合(ECMO)；胰腺炎；急性呼吸窘迫综合征(ARDS)导言
急性胰腺炎仍是一种威胁生命的疾病，在西方国家发病率呈上升趋势。这是胃肠道疾病患者入院时最常见的诊断之一。死亡率在3-5%之间，并在当代呈现下降趋势。相反，无论是门诊接触者还是住院患者，急性胰腺炎的发病率都有所增加。急性胰腺炎的常见病理是移行性胆结石，导致胰管一过性阻塞，以及酗酒。其他原因包括ERCP(内窥镜逆行胰胆管造影术)后急性胰腺炎，以及药物引起的急性胰腺炎。约20%的急性胰腺炎患者病程严重。严重程度根据暂时性(48小时)或持续性(48小时)器官衰竭或局部或全身并发症，分为轻度、中度或重度。发生持续性器官衰竭的患者死亡率显著增加，报告的死亡率为36-50%。
这些器官衰竭之一是继发性急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发展。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致充气肺组织大量丢失，临床特征为严重低氧血症、双侧浑浊和肺水肿，心力衰竭或液体超负荷无法完全解释。在柏林对ARDS的定义中，严重程度由PaO2/FiO2比率定义，范围从轻度、中度到重度ARDS。急性呼吸窘迫综合征本身的死亡率很高，报告的死亡率高达48%。腹内高压是重症急性胰腺炎患者的常见并发症，有可能发展为腹腔室间隔综合征。开腹减压术可以是一种选择，应该由跨学科团队在床边提示。在ICU中，大多数情况下，减压开腹手术是作为抢救性床边开腹手术进行的，因为患者不适合在室内运送到手术室。由于腹部状况，大多数开腹减压手术都是必需的，急性胰腺炎是最常见的原因之一。正如先前报道的那样，可以在体外生命支持(ECLS)的情况下进行减压性剖腹手术。目前评估急性胰腺炎和继发性ARDS患者体外膜氧合(ECMO)支持的证据仍然很少。所有可获得的已发表报告共包括16名患者。这些患者中的大多数在技术改进的ECLS系统可用之前就接受了治疗。年前可用的ECLS系统受到重大技术限制。在这里，生物不相容的膜构成了由于血小板增多和ECMO膜内凝血增加而导致的主要出血并发症的风险。这可能增加了早先报道的高死亡率。今天，ECMO膜和回路的进一步技术改进降低了对提高抗凝水平的需求，因此出血并发症可能会得到缓解。目前，只有两份已发表的病例报告评估了使用较新的ECLS系统治疗急性胰腺炎和继发性ARDS。危重患者合并急性胰腺炎和继发性ARDS的ECLS的进一步评估是非常需要的，以支持强化治疗这些患者。在这里，我们报告了我们对急性胰腺炎和继发性ARDS患者进行ECLS治疗的单中心经验。实验部分
我们从我们的机构数据库中审查了年1月1日至年4月30日期间的所有ECMO(n=)病例数据。该分析得到了当地道德委员会的批准，放弃了个人知情同意的需要(波恩医学院道德委员会第/18号)。被诊断为急性胰腺炎继发性ARDS的患者包括在内(图1)。收集人口统计学数据、Charlson共病指数(CCI)所示的合并症、序贯器官衰竭评估评分(SOFA)所示ECMO植入时的器官衰竭状态以及ECMO开始前的机械通气时间。有关住院和重症监护的总时间的参数也被记录下来。为了深入了解ECMO支持疗法的生存可能性，使用了RESP和SAVE评分。记录ECMO支持开始后72h内的总液体平衡、ECMO总持续时间、ECMO脱机成功率、SAPS评分评估一般疾病严重程度、TISS评分表示的护理工作量、机械通气总天数和出院后存活时间。所有数值均以中位数±四分位数范围(IQR)表示。使用GraphPadPrism8.0(GraphPadSoftware，加利福尼亚州圣地亚哥，美国)分析数据。图1.所选患者队列的纳入流程。ECMO：体外膜氧合，ARDS：急性呼吸窘迫综合征。结果
年1月1日至年4月30日，本中心共进行了例体外反搏手术。其中，8名患有胰腺炎和胰腺相关并发症(即继发性ARDS)的ECMO患者被纳入分析。其中7例采用静脉-静脉(VV)治疗，1例采用静脉-动脉(VA)ECMO治疗。两名患者表现为坏死性胰腺炎，其余均为急性非坏死性胰腺炎。胰腺部分切除术后发生急性胰腺炎1例。发生继发性ARDS后，患者合并胰腺炎，进入心脏失代偿/低心排综合征，接受VA-ECMO治疗。有6医院转诊过来的。这些患者由我们的ECMO检索团队运送，在运送前就地插管。关于我们ECMO移动搜索队的细节之前已经报道过了。1.人口统计资料：患者年龄从30岁到71岁不等(中位数51岁，IQR43~58岁)。身高中位数cm(~)，体重中位数95kg(82~)，体重中位数28.4kg/m2(27.2~35.5)。所有患者均为男性。2.急性呼吸窘迫综合征的病因学研究：ECMO适应症：8例患者中有5例出现高碳酸血症(二氧化碳分压75mmHg)，根据ARDS治疗建议和其他保守治疗方法(包括俯卧位)，对呼吸机治疗无效(3/8例)。2例低氧，PaOmmhg超过6h，1例接受VA-ECMO治疗，胰腺手术后并发急性心肌梗死并低心排血量综合征。
3.胰腺炎的病因学：胰腺炎是由酗酒(3名患者)、胆道疾病(2名患者)或不明原因(2名患者)引起的。表1列出了特定于患者的病因。表1.患者特征（LOS，住院时间；ICU-LOS，重症监护病房住院时间；BMI，体重指数；ECMO：体外体膜氧合。）4.治疗持续时间与基于评分的预后预测：住院天数和重症监护病房天数的中位数分别为22(10-54)天和22(9-44)天。8名患者中有2名存活至出院，其余患者无法脱离ECMO回路，最终死亡。表1报告了个体总存活时间。为了预测接受VV-ECMO的患者的内部死亡率，计算了7名VV-ECMO患者中的6名的RESP评分(由于数据缺失，1分无法确定)。评分中位数为2分，预测生存率为42.5%。ECMO开始时SOFA评分中位数为10分(8~11分)。ECLS开始时SAPS和TISS评分中位数分别为49分(43~58分)和35分(30~41分)。每个人的得分如表2所示。接受ECMO支持的中位数时间为10天(1-23天)。存活时间为1-天(22天；1-99天)。ECMO前机械通气天数的中位数为3天(1-32天)，机械通气的总天数为23天(8-44天)。根据世界腹腔室协会(WSACS)的建议，对5例患者行腹腔室减压术。所有患者都不适合转到手术室，因此，在ICU的床边进行了开腹减压手术。两名幸存的患者没有接受开腹减压手术。表2.个体预后预测和疾病严重程度评分（CCI，Charlson共病指数；SOFA，序贯器官衰竭评估；SAPS，简化急性生理学评分；TISS，治疗干预评分系统；RESP，呼吸性ECMO生存预测；SAVE，静脉-动脉ECMO后生存。）5.血液制品与总液体平衡：
对于7名患者，输注的血液产品(包装红细胞、新鲜冰冻血浆/FFP、浓缩血小板)可从记录中检索。对于1号患者，这一信息是无法检索的。每名患者平均使用51种血液产品(13-87种)。更具体地说，这是由包装红细胞(46，4-57)，新鲜冷冻血浆(10，4-18)和浓缩血小板(3，0-15)造成的(每个患者的确切数量见表3)。此外，给予PPSB(IU，0-)、因子VII(IU，0-)、重组血管性血友病因子(VWF)(IU，0-)、因子XIII(IU，0-1)、纤维蛋白原(2g，0-4)和抗凝血酶III(0-)(每个患者的详细数量见表4)。8名患者中有4名患上了vonWillebrand综合征，即vWF活性和vWF抗原在临床上不匹配。当vWF活性：vWF-抗原比值低于50%(重度)时，患者接受vWF/因子VIII的联合治疗。对于轻度病例(50%vwf活性：vwf-抗原75%)，当有其他出血迹象(如ecmo插管部位、口咽粘膜等)时开始治疗。都在场。ecmo治疗第1天的总液体平衡(即液体摄入量和排出量之和)在整个实验过程中变化很大(ml；?为-ml)。这一情况在连续三天的治疗中保持不变。总体治疗目标是防止液体超载或减少液体容量，以防止外周水肿、肺水肿或其他与液体容量相关的副作用。表5报告了患者的累积液体平衡和每日液体平衡。
表3.使用血液制品的数量表4.抗凝、HIT发生情况、凝血因子累积剂量（TXA，氨甲环酸；rec，重组；HIT，肝素诱导的血小板减少症；VWFS，获得性血管性血友病因子综合征(轻度：vWF活性/vWF抗原介于50-75%之间，严重：vWF活性/v-WF抗原50%)；pcc，凝血酶原复合物浓缩物；iu，国际单位；at，抗凝血酶。）表5.体外反搏前液体平衡(ML)。每天的液体平衡。所有数值均以毫升为单位，反映每天的液体摄入量或排出量。负值反映液体的净损失。讨论
急性胰腺炎是一种病死率很高的危重疾病。如果出现继发性ARDS等并发症，急性胰腺炎相关死亡率会进一步增加。急性胰腺炎的一个显著特征是液体超载，最常见的原因是高容量复苏。这种高血容量可能导致严重的呼吸道并发症，有时需要ECMO支持。然而，几乎没有证据表明ECMO支持治疗成人急性胰腺炎的可行性。在这里，我们报告了我们治疗8例急性胰腺炎和ECMO的经验，并试图强调与不良预后相关的危险因素。病态肥胖是急性胰腺炎的危险因素，并显著增加发病率、死亡率和医疗费用方面的严重性。在我们的队列中，体重指数的中位数是高于正常水平，使所有患者都处于超重或肥胖范围。存活的患者位于队列的低端(BMI为27，中位数为28kg/ms2)，但差异太小，无法得出任何结论。其他对病程有负面影响的因素包括高龄(≥60岁)、严重并存疾病(查尔森共病指数评分为≥2)和长期酗酒。CCI对ECMO患者的重要性以前已经由我们的研究小组报道过，这里也反映了这一点。两名存活的患者没有预先存在的疾病(即CCI0)，而所有其他患者的CCI值为≥1。序贯器官衰竭评估评分(SOFA)已经被很好地建立起来，将器官衰竭与预后联系起来。本组患者ECLS开始时SOFA评分的中位数为10分，表明合并器官衰竭的程度较高，预后较差。两名存活患者的SOFA评分分别为4分和8分。因此，高SOFA评分应该使治疗医生严格地重新评估开始ECMO这样的高风险手术的敏感性。
我们所有的患者都根据各自的耐药谱和目前的指南接受了抗生素治疗。在坏死性胰腺炎中使用抗生素并不能降低死亡率、感染性坏死的发生率，也不能降低手术治疗的必要性。在急性胰腺炎中，文献报道使用亚胺培南可降低感染性并发症的发生率。然而，死亡率和手术频率没有受到影响。ECMO治疗期间出血过多和出血频繁，会增加死亡率。Bryner等人。和Kreyer等人。ECMO支持期间出现严重出血并发症，尤其是ECLS运行时间延长。在这里，我们发现出血并发症的发生、血液制品的使用数量或通过使用抗凝剂改变凝血特性(例如延长PTT)之间没有相关性。存活的患者出现获得性出血并发症，表现为获得性血管性血友病因子综合征。然而，生还者和死亡者之间用于控制出血的血液产品的量没有差别。现在可以进行长时间的ECLS治疗，并且不会出现出血或凝血障碍。这是通过使用较新的、涂有肝素的、生物兼容的ECMO电路来实现的，从而减少了抗凝剂的使用，从而降低了致命出血的风险。然而，这里的队列规模太小，不能直接得出结论。
液体平衡，尤其是避免容量过载，似乎对危重病人至关重要。然而，在ECMO支持下，为了维持充足的ECMO供氧血流量，正的液体平衡往往是不可避免的。在这里描述的小队列中，在最初72小时内体液负荷过多的患者死亡。存活的患者在最初的24小时内液体达到负平衡。我们的观察是基于一个仅限男性的队列。这是否归因于男性患急性胰腺炎复杂病程的风险增加，这仍然是一个科学争论的问题。Lankisch等人的研究成果。声明“性别不是急性胰腺炎严重程度和结果的独立危险因素”。其他作者提出，急性胆源性胰腺炎男性患者住院死亡、消化道出血和局部并发症的风险更高。这是否适用于其他亚型的急性胰腺炎(例如，酒精性胰腺炎)目前还不清楚。Weitz等人在对例急性胰腺炎的回顾性分析中指出，“胆源性、酒精性和特发性急性胰腺炎应该作为不同的实体来对待”。在他们的分析中，酒精性病因以男性为主，坏死率较高。潜在的，男性合并酒精性急性胰腺炎可能有更高的坏死率，因此可能面临更高的开腹减压术风险和不良结局。然而，我们认为我们的样本集太小，不能直接从这种
