妊娠合并急性胰腺炎的诊治
妊娠合并急性胰腺炎(acutepancreatitisinpregnancy，APIP)是妊娠合并外科急腹症病死率的首位因素，具有发病急，病程进展快，病情凶险，易出现多脏器功能衰竭和病死率高的特点，严重威胁着母婴健康，APIP在病因、诊断和治疗上存在特殊性，已引起国内外越来越多的学者的重视。
1流行病学
关于APIP的确切发病率各文献报道不一。Hernandez等报道，APIP的发病率为0.02%，其中妊娠中期占56%。Eddy等报道，APIP的发病率为0.03%，呈逐渐升高趋势。随着诊断、检测和治疗技术的进步，21世纪该病的母儿病死率明显下降，母儿病死率低于5%。Eddy等对10年的病例分析表明无孕产妇死亡，围生期病死率为3.6%。国内临床病例分析显示，孕产妇病死率为8.5%-31%，胎儿病死率为22.8%-23.4%。
2病因及发病机制
急性胰腺炎的主要病因有胆源性因素、乙醇、特发性和高脂血症，其次还有药物诱导等。而在妊娠期，大多数综合文献分析胆源性因素和高脂血症是急性胰腺炎的主要病因，还有一些少见病因。
2.1胆源性胰腺炎
APIP中70%的病例是由于胆石症和胆管淤泥引起。妊娠期因体内内分泌的变化机体胆管系统发生了一系列改变:①雌激素在妊娠期分泌增加可使血液及胆汁中胆固醇水平增高，胆盐分泌减少，胆汁内的胆盐、胆固醇及卵磷脂比例失调;②孕激素的增加可导致胆管平滑肌松弛，胆管张力下降和胆囊排空能力减弱;③妊娠后期增大的子宫对胆管造成机械性压迫，使胆汁的分泌不畅，这些变化都可能导致妊娠期胆管结石的形成;④同样的机制导致胆囊中大量残余过饱和胆汁易形成以胆固醇结晶为主的胆泥。妊娠期胆泥的形成与胆结石的形成，可嵌顿于胆总管下端或胰胆管共同通道引起胆汁反流，导致胰管梗阻和Oddi括约肌功能障碍，胆汁和胰液排出受阻，进而激活胰蛋白酶引起胰腺腺泡损伤，这是传统的发病机制学说。
2.2高脂血症性胰腺炎
高脂血症是急性胰腺炎的重要病因之一，这类胰腺炎称为高脂血症性急性胰腺炎。高血脂导致胰腺炎的机制可能有:①胰腺局部产生大量非酯化脂肪酸，使胰蛋白酶原激活，进而促发胰酶酶原活化，导致胰腺细胞自身消化;②通过脂质过氧化作用直接损伤胰腺细胞，造成炎性反应及激活胰酶，使胰腺发生自溶，释放更多的有毒物质进入循环;③损伤血管内皮细胞，局部血液黏滞度增加，微血栓形成，导致微循环障碍。妊娠期体内内分泌发生变化，雌激素、孕激素和绒毛膜促性腺激素等多种激素可导致体内的物质代谢发生变化，妊娠期体内三酰甘油、胆固醇、脂肪酸、磷脂等水平在妊娠早期略下降，随着妊娠的进展，血浆脂蛋白、胆固醇和三酰甘油的水平逐渐升高，出现生理性高血脂状态。妊娠后半期，脂蛋白脂酶在脂肪和肝脏组织中的活性降低，而在胎盘和乳腺组织中的活性增加。雌激素有下调脂蛋白酶基因表达的作用，造成该酶的活性下降。上述生理改变加重了肝脏、胆管系统和胰腺的负担。妊娠晚期大量的三酰甘油被胰腺中的脂肪酶分解，产生大量非酯化脂肪酸，胰腺毛细血管和腺泡细胞受到毒性损伤，同时血中非酯化脂肪颗粒因血液黏稠度增加而易引起胰腺小动静脉的急性脂肪栓塞，导致胰腺微循环障碍，进而诱发急性胰腺炎。
2.3乙醇
Eddy等报道，乙醇因素致妊娠期急性胰腺炎的比例为7.0%～12.3%，可能与地域、习惯等不同有关。乙醇对胰腺腺泡和Oddi括约肌有以下作用:①刺激胃泌素泌酸和胰液分泌，同时又可引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛、两个因素协同可引起胰腺炎;②长期酒癖者胰液内蛋白质含量增高，易沉淀形成蛋白栓子阻塞胰小管，使胰液排除受阻;③乙醇可增加腺泡细胞对缩胆囊素刺激的细胞内酶原颗粒对蛋白质分解的能力，在缩胆囊素和乙醇的联合刺激下更易引起急性胰腺炎。
2.4其他病因
其他少见病因还包括急性脂肪肝、子痫前期、甲状旁腺功能亢进、高钙血症、血栓性血小板减少性紫癜和药物等。
2.5分子机制方面的研究
APIP大鼠血清E-选择素水平和胎盘E-选择素的mＲNA和蛋白的表达明显升高，血清E-选择素水平的升高与胰腺损伤程度和胎盘功能损伤程度呈正相关，提示E-选择素可能参与了APIP胎盘损伤的病理生理过程。研究表明，巨噬细胞移动抑制因子(macrophagemigrationinhibitoryfactors，MIF)参与了急性胰腺炎的发病机制，可能通过激活核因子κB途径参与胰腺的损伤。妊娠是一个特殊而复杂的生理过程，雌、孕激素和绒毛膜促性腺激素显著升高，血清MIF水平在妊娠期出现生理性升高，雌激素和绒毛膜促性腺激素对MIF的表达有调节作用，这些研究结果提示MIF在妊娠合并胰腺炎的发病机制中的作用可能与非妊娠期不同
3诊断
3.1临床表现
APIP在各个时期的症状常不同，也常不典型，易误诊为早孕反应、阑尾炎、胃肠炎、胆石症、胆囊炎、流产、早产、异位妊娠、胎盘早剥等。恶心、呕吐、上腹疼痛为胰腺炎的三大症状，各种表现轻重不一。上腹部疼痛，疼痛部位在中上腹部偏左，可放射到腰背部、肩胛骨和肩部，还可有低热、心动过速、黄疸、麻痹性肠梗阻、低氧血症等症状。
3.2实验室检查
淀粉酶是确诊急性胰腺炎的重要依据之一，约90%的APIP患者血清淀粉酶在发病后2～12h开始升高，24h左右升至高峰，48～72h后开始下降，持续3～5d，尿淀粉酶在发病后12～24h也开始升高。持续动态监测血清淀粉酶可能更有利于诊断。另外，血淀粉酶/肌酐清除率＞5%也可能提示急性胰腺炎。
3．3影像学检查
3.3.1超声
腹部超声检查快速、无创，对胆石症尤其是胆囊结石有良好的成像技术，并且对胎儿的影响小，是APIP首选的初步检查技术。超声可发现胰腺体积增大、界限模糊、胰周液性暗区、脓肿或囊肿等情况，大多数因胆囊结石引起的胰腺炎可以经超声明确诊断。但超声对发病早期胰腺肿大不明显、坏死不典型的病例诊断有困难，并且对胆管微小结石和胆泥淤积诊断率较低。
3.3.2超声内镜
将微型超声探头装在内镜前端，随胃镜进入胃肠道进行超声检查的技术，能清晰地显示消化道管壁的各层次结构和周围邻近脏器的超声影像，检测胆管结石直径＜2mm的微小结石和胆管淤泥的准确率几乎为%。
3.3.3磁共振成像、磁共振胰胆管造影术
磁共振成像能显示胰腺及胰周的正常解剖结构、胰腺坏死及出血、胰腺管及周围组织变化，对急性胰腺炎分型诊断准确。对于胰胆管系统可提供多维的大视野图像，对胆源性尤其是胆管结石引起的急性胰腺炎具有很高的诊断价值。对于早孕期运用磁共振成像和磁共振胰胆管造影术的安全性目前尚有待更多观察。有学者认为，磁共振成像和磁共振胰胆管造影术射频脉冲的能量沉积在孕早期可能会对胎儿带来热损伤，而在妊娠晚期应用是安全、有效的。国外也有学者推荐，超声内镜和磁共振胰胆管造影术可作为诊断妊娠期胆管系统疾病的首选检查技术。
3.3.4内镜逆行胰胆管造影术
内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，EＲCP)引起的并发症主要有胰腺炎加重、胆管炎、胆管穿孔出血和胎儿受到辐射等，主要用于阻塞性黄疸病因、部位和程度的诊断，目前不推荐单纯用于诊断，仅选择性用于治疗已证实为胆管结石的病例。
3.3.5计算机断层扫描(CT)
CT可清晰显示胰腺外形、是否有局灶性或弥漫性增大，胰腺或胰腺周围是否有液体积聚。出血坏死型胰腺炎时，胰腺内可呈现低密度区。CT是诊断急性胰腺炎的的金标准，但辐射对胎儿可造成不良影响，应尽量避免在产前进行CT检查。
4治疗
4.1常规治疗措施
APIP的处理原则与非妊娠期相同，主要是禁食、胃肠减压、服制酸剂、维持水和电解质平衡，必要时手术。各种急性胰腺炎要结合病因和具体病情制订个性化治疗方案。
4.1.1液体支持和营养支持
治疗重症急性胰腺炎，易出现血流动力学紊乱导致血容量不足和组织器官灌注不足，甚至引起多器官功能障碍，因此液体支持治疗十分重要。近年来有学者认为，长期应用全肠外营养可增加感染发生率和代谢方面的疾病，而早期肠内营养可减少肠道细菌易位，保护肠道益生菌和改善肠屏障功能，还可以促使胰腺及腹膜后的坏死组织局限和被吸收，明显降低感染、多器官功能衰竭的发生率及病死率。由于要考虑母儿对营养的需求，对于妊娠合并重症急性胰腺炎，应给予肠内营养和辅以胃肠外营养治疗。
4.1.2抗生素
目前对APIP是否预防性使用抗生素仍存在争议。Pitchumoni等认为，对于轻型急性胰腺炎不提倡预防性应用抗生素治疗。Jafri等认为，对于重症急性胰腺炎，抗生素能有效地控制非胰腺感染，但没有证据显示能有效地降低病死率，胰腺出现坏死感染仍需要外科手术治疗。
4.2手术治疗
4.2.1EＲCP
胆管疾病是APIP的主要病因。对于胆源性急性重症急性胰腺炎推荐24h内行EＲCP检查，可减轻胆管压力、去除胆石。EＲCP联合Oddi括约肌切开术，可以减少胰腺炎并发症和降低病死率，对胎儿相对较安全，所致的早产率低于5%，可用于妊娠期的任何时期。
4.2.2腹腔镜胆囊切除术
近年多项回顾性研究显示，腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、视野清晰、术后疼痛和术后肠梗阻少、术后恢复快、住院时间短等优点，同时腹腔镜胆囊切除术时人工气腹及腹腔内操作对母儿影响小;胃肠手术操作引起胎儿流产和畸形的风险是最小的，并不影响妊娠结局，故是最佳治疗方法之一。在手术中应采用可视穿刺技术、左侧卧位、避免快速改变体位、谨慎使用电设备并尽量避开子宫等预防措施使手术更安全。
4.3产科治疗
若妊娠合并重症急性胰腺炎已发生胰腺坏死并感染及多器官功能衰竭，病情迅速恶化，治疗方案与非妊娠者相同，首先考虑孕妇的生命安危，其次是胎儿的预后，应立即行坏死感染灶清除和灌洗引流术，根据病情决定是否终止妊娠。一般终止妊娠的指征是:①出现明显流产或早产征象;②胎儿宫内窘迫;③严重感染或多器官功能障碍综合征;④已到临产期。适时终止妊娠可有效地降低母婴病死率，一般选用对孕妇影响最小、过程最短的方式终止妊娠。
5小结
APIP的病因主要是胆源性因素和高脂血症，一些细胞因子由于妊娠期的生理性变化可能在其发病机制中起到了独特的作用。不断发展的影像学技术为APIP的诊断提供了新方法，微创手术逐渐成为APIP的主要治疗手段。及时的诊断和合理科学的治疗使APIP的母儿预后有了较大改善。为达到诊治更安全、更有效，对APIP的病因及发病机制、诊断和治疗方面的研究还将进一步深入。（原著：柯丽娜）
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