抽丝剥茧揭穿ldquo慢性胰腺炎反复
一例“慢性胰腺炎反复急性发作”、多次行ERCP诊治的病人，隐藏的真相是——
病情简介：
患者，男性，76岁。年11月无明显诱因下出现中上腹持续性胀痛，放射至右腰部，伴有恶心，无呕吐，无畏寒、发热，查血常规示白细胞11.7*10^9/L，N78.9%；生化示ALT41U/L，AST50U/L，总胆红素25.1μmol/L，ALPU/L，r-GTU/L，AMYU/L；血清肿瘤标记物CA19-.9U/ml，CEA12.13ng/ml，AFP2.76ng/ml；上腹平扫CT（见图1）示急性胰腺炎，胆囊增大。MRCP示肝内、外胆管轻度扩张，胰腺体尾部胰管扩张，胆囊大（见图2）。
第一次ERCP
患者入院后考虑胆源性胰腺炎，遂于-11-18行ERCP，胆管造影示胆总管直径0.8cm，其内可见充盈缺损，遂行ERCP取石；行胰管造影提示胰颈部胰管狭窄，体、尾部胰管扩张，直径约5mm，胰管狭窄部予刷检，并置入1根7F*7cm单猪尾胰管塑料支架。刷检病理提示未见恶性细胞。术后患者恢复良好出院。
图1左图为-11-15所行上腹部平扫CT；中图为-11-17行ERCP时的胰管造影图；右图为-09-29患者行ERCP时的胰管造影图。橘色箭头所指处即为患者胰头部胰管狭窄段。
第二、三次ERCP
年2月和5月底患者因胰管支架堵塞2次入院行ERCP更换胰管支架，均为1根7F*7cm胰管支架。病程中出现消瘦、纳差、新发糖尿病。5月底住院期间多次查空腹血糖≥11.1mmol/L，血清肿瘤标志物示CA19-9升高至.3U/ml，CEA5.98ng/ml。上腹MRI（-05-31）示急性胰腺炎伴周围少量渗出；MRCP示主胰管扩张，宽处直径约5.5mm，大胆囊，胆总管直径约6mm，肝内外胆管未见扩张。行ERCP提示：胰头颈部胰管截断性狭窄伴体尾部扩张（见图2）。
图2左图为-11-09患者所行MRCP，所见肝内、外胆管轻度扩张，胆囊大，胰腺体尾部胰管扩张；右图为-05-31所行MRCP，所见主胰管扩张，宽处直径约5.5mm，大胆囊，胆总管直径约6mm，肝内外胆管未见扩张。橘色箭头所指处即为患者扩张胰管。
并发胃窦溃疡样病变
年5月，患者因自觉长期上腹隐痛不适，且CA19-9和CEA升高，住院期间行胃镜检查提示胃窦后壁见一片状浅表凹陷性IIc型病变，边界清晰，大小约2.0*2.5cm，对该病灶行ME-NBI检查，见不规则微血管及微腺管（见图3）。
图3患者年5月行胃镜检查示胃窦后壁见一片状浅表凹陷性IIc型病变，以上分别为白光下（左上）、靛胭脂染色后（右上）、NBI（左下）及NBI+放大图像（右下）。
第四次ERCP
年7月初患者再次因“腹痛、发热”入我院。此次肿瘤指标示，血清CA19-.8U/ml，CA.8U/ml，CEA4.01ng/ml；胰腺增强CT提示胰管扩张梗阻、胰腺炎征象；胰颈、体部边缘多个囊状低密度影，包裹性积液可能（见图4）。EUS提示胰头部实质回声减低，形体肿大，体尾部胰管扩张，于胰腺体部见一囊性占位，大小约3.5*3cm，内部回声不均（见图4）。在EUS引导下行FNA，抽吸出大量脓性液体及组织条，测胰液CA19-U/ml，CEA.28ng/ml，淀粉酶U/L；组织条病理提示少量柱状上皮细胞轻度不典型改变。行ERCP检查示胰头颈部胰管截断性狭窄伴体尾部扩张，慢性胰腺炎可能，本次ERCP中再次更换一根7F*7cm单猪尾胰管塑料支架（见图4）。
图4A图为患者年7月胰腺增强CT影像，橘色箭头指向胰颈、体部边缘多个囊状低密度影，蓝色箭头指向体尾部扩张的胰管；B图为胰腺EUS图像，橘色箭头指向胰腺体尾部囊性占位；C图为ERCP胰管造影图，橘色箭头指向体尾部扩张胰管。
根据以上患者的病史以及辅助检查，大家考虑该患者的主要诊断单单是“慢性胰腺炎反复急性发作”吗？给大家一个思考的空间，答案下回揭晓…….
（未完待续）
宛新建，医学博士、主任医师、上海交通大学教授、博士生导师、医院消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。毕业于第二军医大学，获医学博士学位。中国医师协会内镜医师分会委员，中国医师协会消化内镜专业委员会委员，中国医师协会内镜质控及管理委员会委员，上海内镜医师协会副会长，上海消化内镜学会委员，上海消化内镜学会ERCP学组副组长，上海食管胃静脉曲张治疗学会副主任委员，上海消化内镜质控专家委员会委员，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory医院医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。
周慧医学博士，副主任医师，硕士生导师。毕业于第二军医大学，曾至美国密歇根大学健康卫生系统消化科完成2年博士后研究工作。目前为上海医学会消化系病专科分会动力学组成员。从事临床主攻方向为消化道早癌内镜下诊治、超声内镜检查、功能性胃肠病、炎症性肠病，科研方向为肠道微生态相关疾病、早期胃癌的分子诊断。目前主持及完成2项国家自然基金项目。
黄超，医学博士，医院内科基地住院医生。
编辑：夏幼辰
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