防重于治,胰腺炎的多级预防,你了解吗
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导读
胰腺炎及其后遗症的负担日渐成为一个全球性的问题，采取全面的预防措施极其重要。近期，一项名为《胰腺炎的全球性流行病学和整体预防》的研究发表在Naturereviews.Gastroenterologyhepatology上。作为一名优秀的消化科医生，不仅应掌握治病，还应知道如何“防患于未然”。
图1发表在Naturereviews.Gastroenterologyhepatology上的《胰腺炎的全球性流行病学和整体预防》
全面预防胰腺炎
根据干预时间点和干预的目标人群，胰腺炎的预防方案分为一级预防、二级预防和三级预防三种。
一级预防的干预措施面向无胰腺炎的普通人群，旨在减少普通人群的患病率；二级预防是指通过对胰腺炎患者的早期诊断，达到对疾病进行有效干预并降低胰腺炎的发病率的目的；三级预防应用于疾病诊断确立后的患者，旨在最大程度地减少其后遗症以及随之而来负担。
多级预防的概念自年代以来就广为人知，并已证明可用于减轻多种疾病（例如心血管疾病，结核病和哮喘）的负担。但是，这一概念在胰腺领域的应用常常被忽略，大多数早期的胰腺病学研究都集中在单一方面的预防，即预防胰腺炎再次复发。
根据不同的病因，胰腺炎的预防性干预措施包括胆囊切除术（胆源性胰腺炎）、饮酒量咨询（酒精性胰腺炎）以及血脂水平的严格控制（高脂血症性胰腺炎）等。
一级预防
一个以大量人群为样本的全面性的系统性回顾评估了多达30余种与外分泌胰腺疾病相关的危险因素。
这项研究认为，如果所有人都不吸烟，则至少一半以上的胰腺炎能免于发生；如果所有人体重都在正常范围内（BMI18-25kg/m2），则四分之一的胰腺炎能免于发生；如果所有人都有节制地饮酒，则近五分之一的胰腺炎能免于发生。这份研究还强调，拥有食用蔬菜和水果的习惯可使与外分泌胰腺有关的疾病的风险降低近30％。食用蔬菜尤其使患急性胰腺炎的风险在统计学上显着降低（OR0.64，95％Cl0.50–0.82）。
虽然众所周知，饮食、肥胖、吸烟、饮酒与胰腺其他主要疾病（胰腺癌）风险之间存在联系，但如何在一级预防中面向广大人群更好地运用这些联系是目前一个尚未解决的主要问题，这些研究结果还没有被转化为可行的指导步鄹。
临床上比较可行的是对行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）后的人群进行急性胰腺炎的一级预防（急性胰腺炎是ERCP的并发症之一）。
对于ERCP后急性胰腺炎的高危患者，如疑似Oddi括约肌功能障碍、已行内镜下十二指肠乳头括约肌预切开术或壶腹切除术的患者，应避免额外的ERCP，选择适当镇静剂以行非甾体类抗炎药直肠给药，行优化的插管技术已被证明是有益的。
现在，学术界正在尝试将药理学干预措施（特别是他汀类药物）作为急性胰腺炎复发的一级预防手段，让我们拭目以待。二级预防
急性胰腺炎的二级预防的新兴概念体现在从传统的“胰腺休息”理论到目前主张的积极早期“胃肠激活”理论上。“胃肠激活”理论已经发展至通过优化早期管理的三大支柱（阿片类药物，液体和营养）预防急性胰腺炎的严重程度发展。
该概念假定肠道功能障碍的存在会恶化急性胰腺炎患者的预后，而影响肠道功能的关键因素可以是病原性的也可以是医源性的，医源性主要是对阿片类药物的随意给予和随意补液。
该概念还认为，在急性胰腺炎中，胃肠道系统应被视为重要系统之一，就如呼吸系统，心血管系统和肾脏系统一样，胃肠道系统也应被给予合适的治疗。尤其应及时向管腔内施用适当的食物可刺激（激发）肠道，减轻肠道功能障碍并恢复正常的肠道功能，忽视肠道（例如使用“胰腺休息”疗法）或在错误的时间给予胃肠道食物会导致结果恶化。
慢性胰腺炎二级预防的一个新兴例子是鉴定可以准确检测早期疾病的生物标志物特征。
这些特征不仅能揭示慢性胰腺炎的特定病原基础，还可以帮助将来的临床研究有针对性地选择患者，包括不限于那些研究抗炎和抗纤维化药物的患者。
三级预防
尽管从胰腺炎发作到发展至其产生后遗症的平均时间长度在已发表的研究中有所不同，但总的来说，能施以干预措施以预防后遗症出现的时间窗不短。
下面让我们来看看两项对于胰腺炎后糖尿病（PPDM）的危险因子的大型研究的结果。
Ho等人的一项研究共纳入了例首次发作的急性胰腺炎患者的病历资料。经过多变量分析后结果显示，与酒精相关的急性胰腺炎、复发次数高的急性胰腺炎、男性性别和年龄≥65岁均为急性胰腺炎后糖尿病的危险因子。相反，急性胰腺炎的严重程度、查尔森合并症评分（Charlson
