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急性胰腺炎是一种可导致胰腺局部损伤、全身炎症反应综合征（SIRS）和器官衰竭的胰腺炎症反应。在美国，急性胰腺炎（AP）发病率为5-30/10万人，越来越多证据表明其发病率逐年增加。急性胰腺炎总病亡率大约5%。急性胰腺炎的患者常表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压和休克等表现。目前胰腺炎最常见的病因仍是胆石症、酒精（两者约占80%），其较为少见原因如药物反应，胰腺实体或囊性恶性肿瘤和高甘油三酯血症等。
急性胰腺炎的诊断需要至少需要两项诊断标准：典型腹痛（持续性上腹痛）、恶心呕吐；胰腺炎生化证据（即淀粉酶或脂肪酶大于正常上限的三倍）和/或影像学CT提示胰腺形态学改变。根据修正的亚特兰大分级，将胰腺炎分为轻度、中（重）度，重度。大部分患者为（80%）轻度胰腺炎。
我们首先来回顾下年美国胃肠病学会发布的急性胰腺炎初期管理指南：
推荐1A.对于急性胰腺炎患者，AGA建议使用目标导向治疗进行液体管理。推荐强度：有条件；证据级别：极低。
Comment:在使用生理盐水还是乳酸林格氏液问题上，AGA不作推荐。
推荐1B.对于急性胰腺炎患者，AGA建议不要使用羟乙基淀粉（HES）。推荐强度：有条件；证据级别：极低
推荐2.对于预测可能为重症或坏死性胰腺炎的患者，AGA建议不要预防性使用抗生素。推荐强度：有条件；证据级别：低。
推荐3.对于急性胆源性胰腺炎患者，如无胆管炎表现，AGA建议不要常规采取急诊ERCP治疗。推荐强度：有条件；证据级别：低。
推荐4.对于急性胰腺炎患者，AGA推荐在能耐受的情况下早期经口进食（24h以内），而不是让患者禁食。推荐强度：有条件；证据级别：中。
推荐5.对于无法经口进食的急性胰腺炎患者，AGA推荐肠内营养而不是肠外营养。推荐强度：强；证据级别：中。
推荐6.对于预测可能为重症或坏死性胰腺炎，需要肠道置管营养支持的患者，AGA建议使用鼻胃管或者鼻肠管。推荐强度：有条件；证据级别：低。
推荐7.对于急性胆源性胰腺炎，AGA推荐在首次住院时就完成胆囊切除术，而不是在出院后。推荐强度：强；证据级别：中。
推荐8.对于急性酒精性胰腺炎患者，AGA推荐入院期间进行简单的酒精干预。推荐强度：强；证据级别：中。
然而，10-20％的急性胰腺炎病例可合并胰腺坏死，胰周组织坏死或两者均存在。这部分患者可能面临更加复杂，长期的临床过程。如果坏死的积聚中发生感染，其死亡率高达20-30％。
下面是年8月31日Gastroenterology杂志在线发表了年美国胃肠病学会临床实践更新：急性坏死性胰腺炎的管理。
最佳实践建议1：胰腺坏死具有高发病率和死亡率等特点，最佳的管理需要多学科协作，包括胃肠病学家，外科医生，介入放射科医师以及重症监护医学，传染病和营养学专家。在临床专业可能有限的情况下，应考虑将患有严重胰腺坏死的患者转移到适当的三级医疗中心。
最佳实践建议2：抗感染治疗最适用于胰腺坏死组织经培养证实感染或强烈怀疑感染（即坏死组织形成气体，菌血症，败血症或临床恶化）。不建议常规使用预防性抗生素来预防无菌性坏死感染。
最佳实践建议3：当怀疑感染性坏死时，应优先选择具有穿透胰腺坏死组织能力的广谱静脉注射抗生素（例如碳青霉烯类，喹诺酮类，甲硝唑）。不建议常规使用抗真菌药物。在大多数情况下，不需要CT引导的细针抽吸用于革兰氏染色和细菌培养。
最佳实践建议4：对于胰腺坏死患者，应尽早开始肠内营养，以降低感染性坏死的风险。对于没有恶心和呕吐，没有严重肠梗阻或胃肠道阻塞迹象的患者，建议立即进行口服营养试验。当口腔营养不可行时，应尽快开始通过鼻胃管/十二指肠或鼻空肠管进行肠内营养。只有在口服或肠内营养不可行或不耐受的情况下，才应考虑全胃肠外营养。
最佳实践建议5：胰腺坏死组织引流和/或清创适用于胰腺感染性坏死的患者。对于无菌性胰腺坏死和持续不适（腹痛，恶心，呕吐和营养不良或伴有并发症如胃肠道梗阻，胆道梗阻，复发性急性胰腺炎，瘘管或持续性系统性炎症反应（SIRS））的患者可能需要引流和/或清创。
最佳实践建议6：在急性胰腺炎早期即急性期（前2周）应避免胰腺清创，因为它与发病率和死亡率增加有关。清创术应该延迟4周最为适宜，并且只有在有组织积聚和强烈适应症时才进行。
最佳实践建议7：经皮穿刺引流或内镜下经胃肠道穿刺引流均是管理包裹性胰腺坏死（WON）患者的合适的一线非手术方法。通过内镜下经胃肠道穿刺引流对于WON的治疗可能是首选，因为它避免了形成胰瘘的风险。最佳实践建议8：对于急性胰腺炎早期/急性期（2周）或病情严重而不能接受内镜下穿刺引流或手术干预的WON的患者，如合并胰腺感染或有症状的坏死组织积聚，则需要考虑经皮穿刺引流。经皮穿刺引流应该被强烈认为是内窥镜穿刺引流治疗深入延伸到结肠旁沟和骨盆或骨盆的WON的患者的一种辅助治疗手段，或用于经内镜下穿刺引流或外科清创术后仍有残留坏死组织积聚的补救治疗。
最佳实践建议9：内窥经胃肠道穿刺引流胰腺坏死组织时，腔壁贴合型全覆膜金属支架(LAMS)形式的自膨式金属支架(SEMS)优于的塑料支架。
最佳实践建议10：内镜直视下坏死组织清除术（DEN）应保留给那些使用大口径SEMS/LAMS或塑料进行内镜下透壁引流术联合冲洗没有明显效果的患者DEN是治疗胰腺炎合并有大量感染性坏死可供选择的方法之一，但应在有必要的内窥镜专业技术、介入放射学和外科的支持的转诊中心开展。
最佳实践建议11：鉴于发病率较低，对于急性坏死性胰腺炎我们应尽可能首选微创手术方法进行开放式外科坏死组织清除术。
最佳实践建议12：多种微创外科手术技术是可行和有效的，包括视频辅助腹膜后清创术，腹腔镜经胃清创术和开放式经胃清创术。方法的选择最好由疾病模式，患者的生理状态，多学科团队的经验和专业能力以及可用资源共同决定。
最佳实践建议13：在不能进行微创内镜和/或外科手术的情况下，开放式手术清创术在急性坏死性胰腺炎的现代管理中仍然可发挥作用。
最佳实践建议14：对于胰体中部急性坏死性坏死后合并有分离的左侧残余胰腺，应在具有合理的手术指征的患者中进行胰腺远端切除术。目前证据尚不足以支持经肠内镜下支架植入术用于治疗分离的左侧残余胰腺。
最佳实践建议15：尽管治疗手段因可用的临床专业技能和经验而有所不同，一种升阶梯治疗模式是合理的：经皮穿刺引流或内镜下穿刺引流或使用塑料支架和冲洗或仅使用SEMS/LAMS，再进行DEN，其后进行外科手术清创。
