急性胰腺炎诊疗中应注意的4大问题
急性胰腺炎是消化科常见疾病之一，轻度急性胰腺炎是一种自限性疾病，一般患者经内科支持治疗可痊愈，但重度急性胰腺炎患者可出现伴有危及生命的并发症，病死率较高。现将临床上一些较为常见的问题进行总结，希望对于临床上处理急性胰腺炎病人有所帮助。
诊断
根据年亚特兰大急性胰腺炎分类方法，急性胰腺炎的诊断至少需要符合下列3项中的2项：
1.腹痛：急性发作的持续性、严重的上腹疼痛，常放射至背部；
2.血脂酶（或淀粉酶）活性至少比正常值上限高3倍；
3.CT或MRI具有急性胰腺炎特征性改变结果。
其中对于CT和MRI检查，年多伦多大学组织编写的急性胰腺炎临床实践指南（以下简称指南）明确指出：除非诊断不明确，否则不推荐在急性胰腺炎患者初次就诊时进行常规腹部CT，因为判断胰腺和胰周组织的坏死情况可能在急性胰腺炎发病后48~72小时才会变得明显。而只有当患者转氨酶增高，且超声检查胆总管结石显示不清或超声检查正常时才推荐磁共振胰胆管造影检查。
严重性评估
值得注意的是，尽管检测淀粉酶和脂肪酶对诊断胰腺炎有用，但引起血清淀粉酶或脂肪酶的升高的原因有很多，甚至可能为非胰腺疾病所致。
而对于胰腺炎患者，淀粉酶和脂肪酶都在起病早期出现，且其水平与胰腺炎的严重程度并无关联，故一般不推荐连续检测这两项指标来预测疾病严重程度、预后及调整治疗。几个预后评分也没有纳入淀粉酶和脂肪酶的指标。
此外还应注意的是，急性胰腺炎患者也可能出现淀粉酶和脂肪酶水平都正常的情况。
那么对于急性胰腺炎患者我们应该如何进行疾病严重程度的评估呢？
目前推荐初始评估时通过临床检查来评估早期液体丢失、器官功能衰竭(尤其是心血管系统、呼吸系统或肾脏受损)情况，并计算急性生理和慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）和全身炎症反应综合征(SIRS)评分，以此评估急性胰腺炎的严重程度。
如果APACHEⅡ评分≥8分，或患者经过充分液体复苏后，器官功能衰竭持续超过48小时，则提示重度急性胰腺炎，并且提示临床预后差。此外，C-反应蛋白（CRP）水平也是急性胰腺炎严重性评估常见指标之一，指南推荐患者入院时和入院后前72小时内应每天检测CRP。CRP基线水平或在第一个72小时内≥mg/dl，提示重度急性胰腺炎，临床预后差。
营养
急性胰腺炎的根本机制是水解蛋白酶的过早活化导致了胰腺的自身消化。因此，传统认为肠道休息可以抑制胰腺自身消化过程中的炎症反应。但是近年来一些随机对照试验（RCT）充分表明[1,2]，急性胰腺炎患者早期经口/肠道饮食，不仅不会导致相关副作用，甚至可能大幅度减少疼痛，从而减少阿片类药物的应用。此外，早期经口/肠道饮食还能减低对食物的不耐受性。年一个收集了32个RCT的荟萃分析认为，如果患者能够耐受，建议在入院时或在入院24小时内给予口服饮食[3]。
对于轻度的急性胰腺炎患者，在入院时就经口饮食与禁食相比，能显著降低住院日。另外，有临床试验表明[4]，对于轻度胰腺炎患者，因低脂饮食能提供一定的热卡，故在入院时给予低脂饮食优于清汤。但目前尚无证据支持低脂饮食优于普食。
对于重症急性胰腺炎患者，最新的浙江省重症急性胰腺炎（SAP）诊治专家共识（以下简称共识）推荐在急性期初始首选肠内营养（EN）进行营养支持，建议采用标准配方，喂养可选择经鼻胃管或经鼻空肠管，实施过程需要评估耐受性。如SAP发作一周后EN仍无法实施或EN不足目标量（热量25～30kcal/kg/d，蛋白质1.2～2.0g/kg/d）的60%时，应考虑全肠外营养（PN）或补充性PN。
预防性抗菌药物的使用
对于轻度或重度胰腺炎患者指南均不推荐预防性使用抗菌药物。
目前尚无证据表明预防性抗菌药物的使用对急性胰腺炎有益，而预防性抗菌药物使用的副作用却在多个研究中得到了证实[5-7]。指南推荐只有通过穿刺抽液证实感染坏死，或者CT扫描发现胰腺积聚物中显示有气体，才考虑应用抗菌药物。
而对重症急性胰腺炎患者而言，疾病早期患者表现的发热、心动过速、气促、白细胞增多常与急性炎症反应相关，故一般不建议常规预防性应用抗菌药物，而对该类患者应用抗菌药物的目的不是预防无菌性坏死向感染性坏死发展，而是针对已有的感染进行治疗。故对感染的及时识别及抗菌药物的合理应用十分重要。
无菌坏死和感染坏死相类似，都有可能出现白细胞增多和体温升高，因此，两者在临床上难以鉴别。CT引导下细针穿刺细胞学检查进行细菌革兰染色及培养曾被推荐用于鉴别胰腺局部并发症为感染性还是无菌性，并指导抗菌药物的合理使用，但近年来随着保守治疗措施和微创引流使用的增加，使得其应用逐步减少。对于存在持续高炎症指标，器官功能持续衰竭，临床怀疑胰腺感染坏死，而胰腺CT又缺乏感染征象的患者可能有一定帮助。
抗菌治疗应根据穿刺液的培养和药敏试验结果制定，但是，在培养结果出来之前，可考虑经验性使用抗菌药物。经验性治疗应覆盖大多数常见的病原体（大肠埃希菌、拟杆菌、肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌及其他的革兰氏阳性菌，如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌）[8]。共识建议使用能轻易穿透到胰腺组织和胰腺积液中并能超过常见致病菌的最小抑菌浓度的药物，如碳青霉烯类抗菌药物、甲硝唑、喹诺酮类抗菌药物。但是临床上需警惕因这些抗菌药物的过度使用而引起的多重耐药肠杆菌科细菌感染的风险。
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参考文献
1.PetrovMS,McIlroyK,GraysonL,etal.Earlynasogastrictubefeedingversusnilperosinmildtomoderateacutepancreatitis:arandomizedcontrolledtrial.ClinNutr;32:-.
2.SathiarajE,MurthyS,MansardMJ,etal.Clinicaltrial:oralfeedingwithasoftdiet北京中医治疗白癜风好吗治好白癜风光疗费用
