猫病糖尿病性酮病诊疗技术
概述
糖尿病性酮病（diabeticketoacidosis，DKA）如为严重的临床型时为一种急诊病例，需要及时治疗以校正脱水、电解质紊乱及酸中毒。病情轻微时患DKA的猫表现为“健康”状态的糖尿病。DKA为胰岛素严重缺乏的结果，如果不并发紧急疾病，可在12～16d胰岛素浓度降低到禁食水平时发生酮血症（ketonemia）及酮病（ketoacidosis）。在血糖浓度达到30mmol/L（mgdL）后平均4d左右可发生明显的胰岛素抑制，但许多患DKA的猫可能患有其他间发性紧急疾病，如感染、胰腺炎或肾机能不全等。严重缺乏胰岛素分泌可引起脂肪分解加速，释放游离脂肪酸进入血循。游离脂肪酸在肝脏氧化形成酮体，由许多组织代替葡萄糖作为能源利用，这一过程发生在由于严重的胰岛素不足，细胞内葡萄糖浓度不足以进行能量代谢时。在肝脏，胰岛素不足时，游离脂肪酸不能转化为甘油三酯，而是氧化为乙酰乙酸，其再转化为β-羟丁酸或丙酮。丙酮为酸性，能引起中枢神经系统（CNS）抑制及在化学受体启动区（chemoreceptortriggerzone）发挥作用，引起恶心、呕吐及厌食，也可加速尿液渗透性水分丧失。由于继发于糖尿及酮尿引起水分丧失增加，从肠道中液体摄取不足，从而导致脱水。脱水及随后发生的组织灌注减少合并通过产生乳酸而引起酸中毒。在严重病例，患DKA的猫发生明显脱水、血容量减少、代谢性酸中毒及休克。全部电解质，包括钠、钾、镁及磷等丧失，而且由于胰岛素治疗后电解质在细胞内的再分布可导致血浆中这些电解质的丧失。患严重DKA的病猫可伏卧及表现黏滞性过高、血栓栓塞、严重的代谢性酸中毒及肾衰而导致死亡。本病的鉴别诊断包括三类：（a）患有其他间发病的糖尿病。例如，猫患有急性坏死性胰腺炎、败血症及肾衰时需要与患DKA但不伴发其他危及生命的疾病加以区别。患DKA但对液体、电解质及胰岛素疗法在1～2d内无反应时应怀疑其发生有潜在疾病。急性坏死性胰腺炎是死亡的常见原因。（b）非酮病性高渗透压性糖尿病（nonketotichyperosmolardiabetes）。这些猫患有极度高血糖［mmol/L（mg/dL）］，高渗透压（hyperosmolality）（mOsm/L）、严重脱水及严重的沉郁，但不发生酮病或酸中毒。（c）所有导致严重沉郁、伏卧及脱水的疾病，特别是这些病发生于多尿及多饮之前时，例如急性肾衰叠加于已经存在的慢性肾衰时。这些猫根据存在有酮尿、糖尿及明显的高血糖可与患DKA的猫鉴别诊断。
诊断主要诊断临床症状：急性患病的猫可在救治前发生多尿、多饮及失重达数周，但在有些病例，猫主未报道发生有多尿及多饮症状。呼吸时酮味可能很明显。患有轻度DKA的猫可能具有一些病前史，但就诊时可能仍表现欢愉及机警。生化及尿液分析：明显的高血糖［通常＞24mmol/L（mg/dL），常超过30mmol/L（mg/dL）］、糖尿及酮尿。有些猫发生酮血症但没有明显的酸中毒，通常表现为“健康的”糖尿病。在血糖浓度为30mmol/L（mg/dL）的猫，在尿液中检测到β-羟基丁酸后5d及β-羟基丁酸达到血浆参考范围（0.5mmol/L）以上水平11d时，尿液酮体能达到足以引起阳性检测反应的水平。这是由于猫血浆和尿液中的酮体主要为β-羟基丁酸，但尿液检测主要测定的是乙酰乙酸。目前可以采用测定β-羟基丁酸的检测棒及便携式测定仪，而且检测酮病时更为灵敏。但具有临床症状的DKA患猫则表现为酮尿病。脂血症（lipemia）：在酮尿明显的前一周可见这种情况。
辅助诊断其他血液指标：开始时可测定血细胞压积、总蛋白、钾、磷、总二氧化碳、血液尿素氮（BUN）、肌酐及钙等基础数据以指导诊断。必须要测定血清电解质浓度，特别是钾和磷及碳酸氢盐的浓度，在开始1～2d至少应测定2～3次。虽然钾和磷酸盐的浓度开始时可能升高或正常（或略低），但由于这些电解质的血浆浓度在开始采用液体及胰岛素疗法后很快将下降，因此应该在开始24～48h内每天检测2～3次。超声检查：依其他间发病的症状，可采用X线照相及超声检查，例如辅助诊断胰腺炎。尿液分析：应检查尿液沉淀以判断是否发生感染。
诊断注意事项在严重DKA病例，诊断极少会成为问题。以1.5mmol/L尿液酮体为临界点，尿液测量计诊断猫DKA的灵敏度和特异性据报道可分别达到82%和95%；如果在血浆以4mmol/L为临界值，则诊断DKA的灵敏度和特异性分别为%和88%。尿液中加入过氧化氢不能提高尿液测量计诊断尿液酮体的灵敏度。
治疗主要疗法液体疗法：液体为必须疗法且可挽救生命。大多数猫在开始就诊时就表现中度到严重（7％～12%）脱水。液体类型：可采用0.9%或0.45%盐水，但0.9%的盐水更为常用。由于血浆的超高渗透压，因此有人建议采用低渗液（0.45%），但仍有矛盾。有人在采用液体疗法时首选乳酸林格氏液（lactatedRinger’ssolution）或中性溶液（Normosol-R）。液体量：典型的液体异常可在12～18h内以每24h60～mL/kg的液体流速得到校正。在发生严重脱水及灌注不良的猫，可采用相当于治疗休克的剂量进行治疗；但如果沉郁恶化，可怀疑发生脑水肿，此时应减小剂量。在一项研究中发现，患糖尿病的猫有1/3出现高渗（＞mOsm/kg）。虽然钠是影响渗透压的主要因子，但全身低渗有助于保护许多患DKA的猫发生明显的超高渗，葡萄糖升高的幅度要比钠降低的幅度更高，这可从公式：渗透压度（osmolality）=2（Na+KmE/L）+0.05（葡萄糖mg/dL）+0.33（BUNmg/dL）中看出。正常范围为～mOsm/kg。监测：在尿葡萄糖和酮体丧失明显降低前，糖尿病猫持续出现液体高损失；因此其维持液体的需要较高，对这类猫必须要细心监测以准确评估其水合作用和尿液输出；对猫进行称重可准确对住院期间猫的过度或过低水化状态进行评估（以就诊时脱水的百分比作为计算目标体重的指标，计算每天禁食失重0.5％～1％）。非酮病性低渗性糖尿病（nonketotichyperosmolardiabetes）：猫发生这种疾病时应采用连续液体替换疗法，可在24h内替换60%～80%的液体，应避免采用0.5～1.0Osm/h的速度输液而降低血清渗透压。电解质：无论钠正常或降低，均可补充含有钾的液体。如果升高，应仔细监测，尽快按照正常范围补充。如果在开始时未能获得钾浓度，则以30～40mmol/L补充；或者采用标准剂量方式补充液体。参见第章。依钾的浓度及其降低的速度，可能需要40～80mEq/L或更高的剂量。磷：就诊时组织磷通常被耗竭而血浆磷水平可正常、降低或升高。低磷血症（hypophosphatemia）可引起海因茨体形成，发生溶血性贫血，从而可危及生命。如果磷正常或偏低，可补充磷酸盐及磷酸钾，监测血清是否出现溶血。由于钾也耗竭，因此可采用的一种方法是将钾等分为氯化钾和磷酸钾进行补充，此外，也可将磷加入无钙的溶液中，以每千克体重每小时0.01～0.03mmol/L校正磷。如果溶血明显且血细胞压积降低，可进行匹配输血。酸中毒：补充液体、以含有氯化钠的液体输液及用胰岛素治疗可快速校正酸中毒。一般来说，轻微到适度严重的酸中毒（HCO3-≥7mmol/L）可在液体及胰岛素治疗后很快得到校正，当HCO3-低于7mmol/L时唯一的建议是注射碳酸氢盐。虽然严重的酸中毒可伴发沉郁、心脏收缩性降低及外周血管扩张，但碳酸氢盐疗法的缺点仍比优点明显，包括加速低钾血症及低磷血症的发生等。如果注射碳酸氢盐，则以HCO3（mEq）=体重（kg）×0.4×（12-病猫的HCO3-水平）×0.5的速度加入。如果不知道病猫的HCO3-或总CO2浓度，可以10作为公式中病猫的HCO3-值。胰岛素：需要采用胰岛素疗法来中止过度的酮体形成，为胰岛素敏感组织提供葡萄糖用于能量代谢。由于胰岛素治疗可加剧低钾血症及低磷血症，有时先应开始液体及电解质替换疗法，这是因为电解质紊乱可能为致命性的。在开始采用胰岛素治疗前可等待1～2h。如果采用液体及电解质疗法后2h钾浓度处于正常范围之内，可开始用胰岛素治疗。如果钾浓度仍低于3.5mmol/L，可再延缓1～2h进行胰岛素疗法，但不应延缓至开始液体疗法后4h才用胰岛素治疗。胰岛素治疗的主要目的是刺激细胞摄取葡萄糖用于能量代谢，逐渐将血葡萄糖浓度以4mmol/L/h（每小时75mg/dL）的速度降到12～14mmol/L（～mg/dL）。采用胰岛素治疗有几种方法，医院采用连续静脉内注射的方法，而对许多从业兽医而言，肌内注射的方法更易于施行。一旦葡萄糖达到10～14mmol/L（～mg/dL），猫发现再度水合，则可转变为每6～8h皮下注射胰岛素，或皮下用胰岛素维持，这种方法更好［甘精胰岛素（glargine）、地特胰岛素（detemir）或胰岛素锌悬浮液（PZI）］；或者如果法律许可，可采用猪胰岛素锌悬浮液（Lenteinsulin），或肌内注射胰岛素（q4～6h）维持，直到猫开始采食。静脉治疗方案（intravenousprotocol）：加入25U可溶性胰岛素［常规或纯品胰岛素，不能采用猪胰岛素锌悬浮液（protaminezineinsulin）或NPH］到mL输液袋中，浓度可达50mU/mL，以1mL/（kg·h）的速度输入，根据每小时测定的血糖浓度可调高或调低浓度，以使血糖浓度按2.8～4.2mmol/（L·h）［50～75mg/（dL·h）］的速度降低。另外也可按1.1U/kg体重加到mL盐水输液袋中，以10mL/h的速度输入以达到每24h大约0.05U/kg的浓度，并根据血液葡萄糖浓度测定结果进行调整。注射胰岛素时，可采用灌注或注射泵，第二个灌注管连接到维持液体的Y形管上，或者用两条导管输入，这样可同时提供胰岛素及充足的液体。输液时先流出50mL液体并废弃，这是因为胰岛素可与塑料结合。灌注胰岛素一直到血液葡萄糖降低到12～14mmol/L（～mg/dL），然后将液流速度减半，或者?调整到采用常规肌内每4~6h注射胰岛素给药。另外，如果水合状态较好，可调整为每6～8h胰岛素SC给药，或采用标准的维持胰岛素SC给药。可在液体中加入葡萄糖以免血液葡萄糖浓度进一步降低，或者促使能维持胰岛素治疗效果以逆转酮体产生。可在液体中加入50%葡萄糖使其浓度达到5%（即1L液体中含有mL50%葡萄糖）。肌内注射：可采用各种方法，包括每小时或每4h注射一次胰岛素及采用甘精胰岛素。间隔4h用药一次的治疗方案的主要优点是需要的时间少，但可能由于胰岛素从以前灌注不良的肌肉吸收造成的蓄积而导致葡萄糖浓度降低。定期胰岛素疗法：每小时肌内注射法（常规胰岛素，每小时肌内注射方案），注入剂量为0.2U/kg，之后为每小时0.1U/kg，一旦血葡萄糖浓度达到12～14mmol/L（～mg/dL），则改用皮下胰岛素疗法（每6～8h定期用药或每12h标准胰岛素维持用药）。可在液体中加入葡萄糖以在开始24h内维持血液葡萄糖浓度达到12～14mmol/L（~mg/dL）的范围内。4h肌内注射法（four-hourintramuscularprotocol）：可每隔4h肌内注射胰岛素或甘精胰岛素。甘精胰岛素治疗方案（GlargineProtocol）：静注或肌注甘精胰岛素具有和定时胰岛素治疗相同的药效学及药代动力学（pharmacodynamicandpharmokinetic）效果。在猫，简单有效的方法是无论体重，开始以每只猫2U的剂量皮下给药，然后以每只猫1U的剂量肌内注射给药，再在4h之后如果血糖浓度仍高于14～16mmol/L（~mg/dL）可重复肌内注射；每隔12h重复皮下注射。就诊后24h时约有一半以上的猫仍采用皮下胰岛素疗法。如果血液葡萄糖浓度为12～14mmol/L（～mg/dL）时在液体中加入葡萄糖。这种方法简单省时且较为便宜。如果没有其他间发病，大多数病猫可在1～2d内采食。近来的研究表明，在患有DKA的猫，每天2次皮下甘精胰岛素治疗及简化肌内胰岛素定期治疗可使代谢性酸中毒比恒速灌注（constantrateinfusion，CRI）定期胰岛素治疗能更快地解除。非酮病性高渗性糖尿病（nonketotichyperosmolardiabetes）：逆转高血糖（reversehyperglycemia）可缓慢（如常规胰岛素以每24h1.1U/kg给药）及在采用液体疗法后延缓2～4h用胰岛素治疗。食物：应鼓励猫采食可口的食物或强制喂食，最好采用低碳水化合物的食物，但摄取食物比食物的种类更为重要。
治疗注意事项液体疗法是最值得优先考虑的治疗方案，同时应补充钾和磷。治疗过程中必须仔细监测电解质的变化。在开始液体和电解质治疗后1～2h开始采用胰岛素治疗（如果猫发生严重的低血钾，偶尔可在3～4h后治疗）。常常存在有其他间发症，需要准确诊断及制定治疗计划。
预后从患DKA到从病院出院的预后据报道为75%～82%，而且依同时存在的疾病而不同。潜在病、治疗延迟及不能提供细心的护理均可影响生存率。有研究表明，猫患DKA时缓解的可能性并不比不患DKA时低。还有研究发现猫患DKA时更有可能缓解而不会因DKA而死亡。
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医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专，言贵乎显，法贵乎活，方贵乎纯，治贵乎巧，效贵乎捷。知乎此，则医之能事毕矣。
——清?赵廉《医门补要自序》
