案例速递案例45胆囊切术后T管拔除前
原告：患者家属
被告：某医院（三级甲等）
一、诊疗经过
年5月12日，患者因“尿黄、皮肤黄染1月余”医院。入院查体：皮肤、巩膜黄染。腹部平软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征（？），肝区叩痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音存在。MRCP提示胆囊炎、胆囊多发结石；胆总管下端结石。患者既往有尿蛋白1年余。诊断：结石性胆囊炎，胆总管结石，慢性肾病？
5月13日总胆红素84.1umol/L（参考值:4-17.1），直接胆红素67.5umol/L（参考值:0-6.8），谷氨酰氨基转酞iu/L，碱性磷酸酶iu/L。5月14日B超提示：血吸虫肝损；胆囊炎，胆囊结石。告知患者家属择期手术及围术期风险。
5月16日，患者在全麻下行“胆囊切除术+胆道切开取石术+T管引流术”。术中逆行切除剥离胆囊；穿刺胆总管抽出胆汁后，作悬吊，切开胆总管前壁，取出泥沙样结石。置24号T管，用3-0可吸收线缝合胆总管前壁，T管原切口引出。网膜孔置负压引流管1根。（胆囊）标本送病理：慢性胆囊炎。术后予以抗炎、补液等治疗。6月4日查总胆红素41.2umol/L，直接胆红素31.5umol/L，谷氨酰氨基转酞u/L，碱性磷酸酶iu/L。
6月5日患者出院时情况：T管引流畅。查体：腹平软，腹部切口愈合可，切口下端仍有2cm未完全愈合，腹部无压痛。医嘱：门诊随访，隔天门诊换药，定期复查肝功能。
7月6日，患者至被告处行T管造影：经T管注入造影剂，左右肝管及分支显示清晰，胆总管最大直径约1.5cm，总胆管下端充盈欠清晰伴痉挛改变，十二指肠内见造影剂充盈。
7月8日，患者至被告门诊拔除T管。
7月19日，患者因“急性胰腺炎”入住上级院。急查血淀粉酶u/L；予以腹部CT及腹部B超检查，考虑为胆源性胰腺炎。入院当日急行ERCP，术中见胆道水肿明显，导管无法进入。患者因高热、呼吸衰竭、休克、肾功能衰竭，转入SICU予以机械通气、抗休克、抗炎、抑酶、CRRT等治疗。7月20日，经T管窦道破溃处行腹腔穿刺引流术，引出黄褐色胆汁样液体ml。期间，医方给予患者剖腹探查及腹膜后脓肿引流、坏死组织清创术及空肠造瘘手术治疗，回肠造瘘术、腹腔止血、肠系膜上动脉分支栓塞术、复杂肠粘连分解+空肠造口+远端小肠关闭营养性造瘘等系列措施。7月21日行ERCP术，术中取出0.8cm胆总管结石一枚。因患者再次出现肺部感染，予以胸腹联合探查，术中见左侧胸腔有少量胆汁样胸水，未见脓肿或瘘管。因患者病程长，病情危重，并出现多器官功能衰竭，于12月18日13时49分宣告患者临床死亡。
二、医学会鉴定
1、患者因胆总管结石、医院就诊手术。术前诊断成立、有手术指征，选择手术方式符合规范。
2、术后1月余，医方拔除T管前未能注意影像学片及报告描述，且亦无相关夹管操作观察记录，应视为拔管不够严谨，这与患者拔管后出现的胆瘘、腹膜炎、休克，最终导致多器官衰竭死亡的后果存在一定的因果关系。
3、患者在拔管后腹部不适，医院就诊，胆瘘、腹膜炎病情逐渐加重，延误了最佳的治疗时机。
4、本例医疗过错对患者人身医疗损害结果的责任程度为次要责任。
三、法院判决
医院对患者损失承担30%的赔偿责任，共计41，.72元。
